6.根管治疗过程较复杂，有时需要使用特殊设备和材料，会在使用前提前告知并且会增加相应费用。
7.治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不适或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔黏膜及软组织损伤等。
8.治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，常规2~3次，复诊时间不定，常规3 ~7天。因需充分消毒根管，根管内需常规封药，该药物有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。
2.治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局部麻醉剂后可有局部肿胀、心跳加快、出血、张口受限等不适症状，一般可自行缓解。偶有麻醉剂过敏现象。
3.治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同。封药后一定遵医嘱按时复诊，不按时就诊可出现药物性牙龈炎，骨髓炎等严重并发症。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。
根管治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
登记号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要进行根管治疗。根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。
患牙牙位_________
12.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂。治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
13.治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或私自去别院就诊，所出现问题由患者负全责，不退还治疗费用。
14.需通过根管治疗而姑息保留的患牙经试验性治疗成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不能给予保证。并且治疗后患牙不能正常行使其功能而拔除时，所需费用自负。
预计费用__________元（不含全冠修复及x线牙片及挂号费，x线牙片19.2元/张）
根管治疗须知
医生告知我如下：根管治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.根管治疗过程中需拍摄多张x线片。对疑似根尖周病变和牙髓炎的患牙需拍摄x线牙片辅助诊断；一般治疗过的牙齿出现问题，也需拍X线牙片了解之前的治疗方法及效果；做根充治疗前后需拍片检查根充是否到位以及根充效果后才能永久充填。另外，一些临床上观察不到的位置也生下述并发症：穿孔、牙折、根管阻塞、治疗中或治疗后疼痛、肿胀。若不能继续保留患牙，则需将患牙拔除。
10.根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应，多数属于正常现象，如疼痛严重，伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。
11.由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，对于治疗效果不佳或失败的病例，必要时需采用根管再治疗或患牙拔除术。
4.在根管治疗中为了充分消毒根管，需要大量冲洗液清洗，可能会造成轻微不适，甚至部分冲洗液可能超出根尖孔导致患者疼痛剧烈、颌面部肿胀及神经损伤。
5.由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，若遇复杂根管（如弯曲、细窄、钙化阻塞、器械折断）或其余特殊情况时，根管治疗难度增大，治疗时间增长，且偶然会发生器械折断在根管内的情况。对于取不出的器械，不可强行取出，可做为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。
5．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6．我已经向医师如实介绍病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7．我理解我的治疗可能需要多位医生共同协作。
8．我并未得到百分之百治疗成功的许诺。
9．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的急险外，医疗方案实施中有可能出现其他急险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
患者签名签名日期年月日
15.其他可能出现的情况.
患者知情选择
1．医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3．医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。