医院2013年第二季度合理用药分析及对策
药剂科临床药学室
第二季度我院临床药师积极开展临床药学工作，目前有4名专职临床药师分别参与呼吸内科、消化内科、中医肿瘤科、内分泌代谢科、儿科的日常查房工作，在临床中虚心学习，积极工作，并且利用病案质控网络系统调阅住院病历及医嘱，认真分析合理用药情况，主动沟通，与医师共同努力，及时发现问题，帮助医生解决实际用药问题，干预纠正不合理用药，使我院合理用药水平有了显著的提高，第二季度药占比控制在37.1%，比一季度的38.59%有了明显降低。

现将2013年第二季度临床用药主要情况作如下汇总：
一、合理使用抗菌药物水平明显提高
我院第二季度抗菌药物使用的许多指标已经达到了国家标准，门诊患者抗菌药物使用率为5.83%，急诊患者为16.8%，住院患者为57%，均达到国家规定标准。

围手术期预防用抗菌药物时间明显缩短，第二季度抽查中我院Ⅰ类切口手术预防用药疗程大多控制在48小时，较少超过72小时，未发现联合用药现象，与第一季度相比有明显改善。

住院患者样本送检率为24.5%，比第一季度17.9%有显著提高，但仍然低于30%国家标准。

抗菌药物使用强度平均为41.61（4月44.63、5月42.45、6月37.74），比第一季度明显降低，第一季度平均为57.01（1
月57.94、2月59.62、3月53.47）。

大部分临床科室使用强度下降明显，普通外科从第一季度的116.24下降至70.62（医院规定标准70）,骨科从第一季度的70.54下降至43.32（医院规定标准为50）。

卫生部要求三甲医院抗菌药物使用强度不得超过40，6月份我院已达到国家的要求标准。

分析抗菌药物使用强度下降的原因：第一、通过临床药师及“三甲”迎评工作，临床各科对合理使用抗菌素更加重视，合理用药水平有所提高，能较好地掌握抗菌药物的用药指征及疗程；第二、围手术期预防性使用抗菌药物的时间明显缩短，大多数能够控制在72小时之内；第三、2种以上抗菌药物联合使用明显减少；第四、大剂量使用抗菌药物的现象减少，临床医生重视药品说明书的用法用量，根据病人个体差异合理调整剂量，减少了大剂量用药。

6月份我院抗菌药物使用强度明显下降的事实充分表明，抗菌药物的不合理使用是可以控制的，只要我们转变观念，提高认识，坚持不懈地努力，就能够将合理使用抗菌药物的工作做好。

二、临床超剂量用药现象明显减少
第一季度我院超剂量用药的现象比较多，经过临床药师及相关科室的共同努力，第二季度超剂量用药现象有了明显改善，临床药师查房（查看医嘱）发现超剂量用药后，及时与医生进行沟通，大多能及时采纳纠正。

如：4月份骨科医生单次超剂量使用头孢硫脒针，骨科单次超剂量使用泮托拉唑注射液；5月份
抽查医嘱发现神经内科医生普遍超剂量使用氨溴索针；6月份骨科单次超剂量使用头孢唑啉钠针，普外科超剂量使用多索茶碱针，介入科单次超剂量使用丹参川芎嗪针。

以上不合理超剂量用药经反馈沟通后，科主任都非常重视，及时纠正，如6月份以后抽查医嘱时，神经内科使用氨溴索针的医嘱明显减少，且再未发现超剂量使用现象。

虽然第二季度临床用药合理性有了明显的提高，但依然存在一些不合理用药现象。

在查阅2396份病历中，发现不合理用药76例，提出合理化用药建议57条，发放温馨提示卡36份。

主要存在围手术期抗菌药物使用不合理、重复用药、配伍不当、超剂量用药等不合理问题，现汇报如下：
一、不合理使用抗菌药物现象仍存在
1、围手术期预防使用抗菌药物问题多
根据临床药师抽查统计，我院Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物接近70%,无论手术部位、时间长短、手术大小均预防性使用抗菌药物，而卫生部要求不超过30%。

我院多数围手术期预防性使用抗菌药物在使用疗程，使用时机、用药品种、用药剂量上均发现存在诸多不符合相关规定现象。

希望各手术科室按照国家相关要求进行预防用药，特别是对于国家明确规定的原则上不得预防性使用抗菌药物的腹股沟疝修补术、甲状腺、乳腺，白内障等手术，应尽量避免使用。

2、无指征更换抗菌药物
发现肛肠外科有1例医嘱中，5月8日-5月15日更换使用了5种抗菌药物：头孢硫脒针、环丙沙星针、奥硝唑注射液、依替米星注射液、左氧氟沙星注射液。

颌面外科1例医嘱中，5月5日-5月17日更换使用了4种抗菌药物：头孢替胺针、奥硝唑注射液、夫西地酸钠针、头孢甲肟针。

3、仍需严格控制特殊级抗菌药物使用
我院经过第一季度的努力，特殊级抗菌药物使用总体较合理，但是仍然存在且未经会诊或药敏试验随意使用现象，个别科室如脑外科较多使用特殊级抗菌药物夫西地酸钠针作为预防性用药；发现门诊使用洛美沙星针，现已停止使用。

二、不合理联用药理作用相似药物
2种（及以上）药理作用相似的药物同时使用，且剂量都未减少，属不合理联合使用。

如心血管内科：单硝酸异山梨酯针+单硝酸异山梨酯分散片，血塞通软胶囊+血栓通同时使用，两种药物主要成分同为三七总皂甙；耳鼻喉科：丹参川芎嗪注射液+银杏叶注射液；泌尿外科医嘱中：头孢克肟胶囊与头孢替胺钠针同时使用。

其它抗菌药物不合理联合应用主要是头孢美唑钠（或头孢西丁钠）等头霉素类与奥硝唑联合使用，头霉素类抗菌药物对厌氧菌有较强的抗菌作用，无需联合使用奥硝唑注射液。

甚至在医嘱中发现5种辅助药物同时使用现象：参麦注射液、灯盏生脉胶囊、步长稳心颗粒、银杏达莫注射液、参松养
心颗粒。

门诊发现同类作用的药物联合应用情况，骨科和保健室处方同时用布洛芬胶囊和双氯芬酸钠片；中成药联合使用较多，特别是神经内科，例如给1病人开6种药，其中就含有川芎清脑颗粒+清脑复神液+乌灵胶囊+舒眠胶囊4种中成药，过多中成药联合使用容易导致不良反应发生，而且加大了病人的经济负担。

三、不合理配伍输液
1、配伍易析出沉淀：混合糖电解质与复合磷酸氢钾注射液同瓶输注，混合糖电解质含氯化钙，与复合磷酸氢钾针配伍易析出沉淀；七叶皂苷钠针与5%碳酸氢钠针同瓶输注，5%碳酸氢钠为碱性溶液，PH值约为8.5，七叶皂苷钠针与含碱基基团的药物配伍时容易发生沉淀。

2、中药注射剂不合理配伍：中药注射剂说明书中一般都有指定的溶媒，并说明应单独输注，避免与其它药物配伍使用。

但临床中，存在中药注射剂如丹红注射液、参麦注射液与其他药物如门冬氨酸钾镁等同瓶输注，中药注射剂成分复杂，稳定性较差、不良反应发生率较高，与其他药物同瓶输注的现象，易导致疗效及稳定性降低，甚至导致不良反应的发生。

四、超剂量用药现象仍然存在
第一季度对临床普遍超剂量使用水（脂）溶性维生素做出停药处理后，超剂量用药现象总体得到控制，但第二季度仍然发现存在普遍超剂量使用个别药物，如病人发生意外产生医疗
纠纷，将会非常被动。

1、超剂量使用注射用维生素B6针，临床2个科室医生普遍超剂量用维生素B6针400mg/次，1次/日，注射用维生素B6说明书规定常用量为50-100mg/次，1次/日。

只有用于环丝氨酸中毒时，每日300mg或以上，用于异烟肼中毒解毒时，每1g异烟肼给予1g维生素B6静注。

2、盐酸氨溴索针作为祛痰药，临床各科用量大，而有些科室普遍超剂量使用90mg/次，1次/日，其说明书规定为：15mg/次，2-3次/日，严重者可增至每次30mg。

虽然经临床药师反复沟通，仍有许多医生以经验为主，不愿采纳。

五、皮试给药途径有误
皮试的正确途径为皮内注射，临床上某些医生医嘱皮试途径有误，有将医嘱开成肌肉注射、皮下注射、外用等。

虽然经临床药师反复提醒，但仍存在误开现象。

六、溶媒选择不合理
4月份眼科医嘱中，30mg注射用长春西汀针溶解于5%葡萄糖注射液(250ml),药品说明书规定：20-30mg注射用长春西汀针溶解于5%葡萄糖注射液(500ml)或0.9%氯化钠注射液中，体外溶血试验结果显示：长春西汀浓度超过0.06mg/ml出现溶血反应，本次浓度达0.12mg/ml，有引起患者溶血的风险。

5月份肾脏内科医嘱中，参麦注射液用0.9%氯化钠注射液（250ml）作溶媒，应选择5%葡萄糖注射液（250-500ml）稀释
后应用。

6月份心胸外科医嘱中，依达拉奉注射液以5%葡萄糖注射液做溶媒不合理，该药与含糖药物混合输注时，会降低药物浓度，应使用0.9%氯化钠注射液做溶媒。

针对第二季度我院用药中存在的问题，我们将主要采取以下措施提高用药合理性：
1、积极发挥临床药师的作用，下一步重点到外科系统协助科室做好合理用药工作。

2、加强围手术期抗菌药物使用的监控，我们将以卫生部的相关文件为标准，从预防用药选择、用药剂量、用药疗程、用药时机等方面，全面评价围手术期抗菌药物使用的合理性。

3、根据规定，要求会诊并填写会诊单才能使用特殊级抗菌药物。

4、门诊用药重点加强对过多联合使用中成药的监督，主动及时反馈相关科主任，共同制止大处方、过多辅助用药联合使用现象。

5、药学部门联合质控科和感染办继续加强处方（医嘱）点评工作，加强实时监管分析，每月进行绩效考评，对于不合理用药上报医务处予以通报或质控扣分，对于抗菌药物使用指标控制好的科室建议予以表扬和质控加分。

2013年7月28日。