总金额（元）
个人负担金额（元）
已接收救助总金额（元）
个人实际自负总金额（元）
家庭财产总额（万元）
家庭年人均收入（万元）
家庭年度总收入（万元）
申请理由
申请人签名：年月日
村（居）委会意见
（公章）
经办人签字：年月日
镇（街道）意见
经办人签字：
（公章）
分管领导签字：年月日
市民政局
意见
（公章）
经办人签字：年月日
平度市困难居民医疗救助申请审批表
平度市镇（街道）村（居）编号：
户主姓名
性别
年龄
家庭人口
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
户籍地址
现居住地址
家庭类别
□五保孤儿孤老□低保□低保边缘□中低收入
□因病支出型贫困□非青籍外来务工□非青籍在校学生
治疗
起止时间
年月日至年月日
疾病名称
年度医疗