肥胖/消瘦 色素沉着等
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7. 神经精神系统
头痛
失眠
嗜睡
痉挛
瘫痪
惊厥
记忆力减退
性格失常
感觉及运动异常
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8. 肌肉骨骼系统
麻木
疼痛
痉挛
萎缩
瘫痪
运动障碍
肢体无力
关节红肿/畸形
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（六）个人史（personal history）
1. 社会经历 2. 职业及工作条件 3. 习惯与嗜好 4. 冶游史
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诊断学
Diagnostics
上海第二医科大学附属新华医院 李月华
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问诊 病历书写
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本课目的
1.充分认识问诊的重要性，掌握问诊的重要内容 与方法。
2.充分认识病历是记录病人发病情况、病情演变、 治疗措施的医疗档案，是医教研的原始资料， 并具法律依据。
3.通过学习，完成病历采集、体检，缮写出格式 规范的完整病历，并逐步培养作出临床诊断的 正确思维方法和综合分析能力。
3
本课重点
1.掌握问诊的重要内容与方法。 2.掌握病历采集、体格检查，适当参考辅
助检查，独立写出格式规范的完整病历， 并作出临床诊断。
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第一篇 问 诊
（Inquiry）
5
第一章 问诊的重要性
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问诊 (inquiry)----
是医师通过对患者或相关人员的系统询 问获取病史资料,经综合分析作出临床判断 的一种诊法。
（七）婚姻史（marrital history ）
结婚年龄 配偶情况 夫妻关系
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（八）月经史（menstrual history）
持续时间
初潮————末次月经或绝经年龄
周期
3—5天
例如：14 ———— 2006.1.8(或50岁)
28—30天
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生育史（childbearing history）
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※ 需获得主要症状的发生、发展、性质强度和 频度、加重和缓解因素及相关症状等
※ 病人的主要症状或主诉提示了需要做重点 问诊的内容
※ 较好地完成重点的病史采集
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第三节 特殊情况的问诊技巧
（一）缄默与忧伤 （二）焦虑与抑郁 （三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意
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（五）多种症状并存 （六）说谎和对医生不信任 （七）文化程度低下或语言障碍 （八）重危、晚期患者
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问诊—病史采集（history taking）的主要手段。 问诊所获取的资料对了解疾病的发生、
发展、诊治经过、既往健康状况和曾患疾病 的情况，对诊断具有极其重要的意义。
8
问诊—医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机。 对诊治疾病十分重要，也是现代医生重要的素质特征。 生物—心理—社会医学模式
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妊娠x次 流产x胎 难产及病情
顺产x胎 早产x胎 计划生育
避孕措施
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（九） 家族史（family history）
直系亲属为主 健康状况 遗传性疾病
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第三章 问诊的方法与技巧
(methods and technique of inquisition)
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第一节 问诊的基本方法与技巧
1. 礼节性的交谈开始 2. 不生硬地打断患者的叙述 3. 追溯首发症状开始确切时间至目前的
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（三）现病史
（history of present illness） 患病后发生、发展、演变和诊治经过 1. 起病情况与患病的时间 2. 主要症状的特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展与演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过 7. 病程中的一般情况
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（四）既往史（past history）
问诊—全面系统问诊—住院病人 重点问诊—急诊和门诊
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第二章 问诊的内容
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（一）一般项目（general date）
姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民 族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、 职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及 可靠程度等。
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（二）主诉（chief complaints）
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第二节 重点问诊的方法
重点的病史采集（focused history taking） 对就诊的最主要或“单个”问题（现病 史）问诊、并收集除现病史外的其他病史中 与该问题密切相关的资料
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※ 具有病理生理学和疾病的知识、病史资料 分类提出诊断假设的能力
※ 需做重点病史采集的主要是急诊和门诊 ※ 应以较为简洁的形式和调整过的顺序进行
演变过程 4. 问诊的两个项目间使用过渡语言 5. 据具体情况采用不同类型的提问
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6. 提问注意系统性和目的性 7. 询问每一部分结束时进行归纳小结 8. 避免医学术语 9. 及时核实陈述中不确切或有疑问的信息 10. 仪表、礼节和友善的举止 11. 恰当运用评价、赞扬与鼓励语言
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12. 询问经济情况及有无精神上支持 13. 了解患者的期望及就诊确切目的和要求 14. 用巧妙而仔细的方法了解患者理解程度 15. 不能随便应付、不懂装懂、乱解释 16. 结束应感谢患者的合作并说明下一步计划
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3. 消化系统
腹痛、腹泻、食欲改变、呕吐的诱因、次数 嗳气、反酸，腹胀出现的缓急、程度、持续时间及 进展。
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4. 泌尿系统
尿频
尿痛
尿急
水肿
血尿
排尿困难等
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5. 造血系统
皮肤苍白 乏力 眼花 肝脾肿大 淋巴结肿大等
黄染 头昏 出血点 瘀斑
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6. 内分泌系统及代谢
多饮
多尿
多食
怕热
乏力
闭经
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（九）残疾患者 （十）老年人 （十一）儿童 （十二）精神疾病患者
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第三篇 病历书写
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病的重要性
病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
既往的健康状况、过去曾患过的疾病 （包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、 过敏，特别是与现病有密切关系的情况。
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（五）系统回顾（systems review）
1. 呼吸系统
咳嗽的性质、咳痰的颜色、咯血的性状和量 呼吸困难的性质、程度和时间 胸痛的部位、发热、盗汗等
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2. 循环系统
心悸发生的时间和诱因 心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间 呼吸困难 活动后气急 下肢浮肿等
为患者感受最主要的痛苦或最明显的 症状和体征及其持续时间
本次就诊最主要的原因 （＜20字）
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主诉：（chief complaints）
内容----形态大小、位置改变、功能 障碍、感觉异常及其他
注意----按时间先后排列 举例----规律性上腹痛三年，伴嗳气。
发热、咳嗽3天、加重伴右胸痛 2天。发现甲状腺肿块2周