负责人签字： 单位盖章：
年 月 日
市级（省直管县）广电行政部门或省直文化企事业单位意见
负责人签字： 单位盖章：
年 月 日
省内其他联合创作机构委托授权意见（我省两个以上制作机构联合创作生产的电视剧须填报）
单位盖章：
年 月 日
单位盖章：
年 月 日
单位盖章：
年 月 日
单位盖章：
年 月 日
申报单位声明
本单位对申报材料的合法性、真实性、准确性负责，并知晓、符合《安徽省广播电视精品专项资金管理暂行办法》及项目申报评审的各项规定，如存在营私舞弊、弄虚作假等违法违规行为，愿意承担相应处罚；因著作权或资金分配等引起的纠纷，愿意承担全部责任。
电子邮箱
申报项目情况
作品名称
备案公示/重大
题材立项时间
集 数
每集时长
拍摄制作
备案机构
电视剧制作
许可证号
第一出品方
联合出品方
（须完整并按真实排序情况填写所有拥有作品著作权、评奖申报权和奖项荣誉权的机构名称）
启动拍摄时间
拟完成时间
项目投资总额
剧情梗概
（包括主题思想、时代背景、主要人物和故事情节等，1500字以内，可另附页）
预期效益
（包括作品思想性、艺术性和社会经济效益预期）
主创情况简介
（包括编剧、导演、主要演员情况及近几年在该领域取得的主要成绩、获奖情况）
作品创作及播出进度计划
（包括拍摄制作进展情况、计划完成时间、计划播出时间及平台）
项目经费安排
（包括项目预算、投融资及使用情况、全体演员片酬及其在项目总预算中所占比例、主要演员片酬及其在全体演员片酬中所占比例、申报扶持资金主要用途等，可另附页）
XXXX年度安徽省广播电视精品专项资金
电视剧拍摄制作扶持项目申报表
项目名称：
申报单位：（盖 章）
申报日期：
申报单位情况
单位名称
单位权属
事业单位（社会
信用代码
成立时间
注册资金
（万元）
（企业单位填写）
员工人数
法定代表人
联系电话
项目联系人
联系电话
手机号码