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高血压

注意有无重要器官损害及合并冠心病，排除继发 性高血压。
血压在160/100mmHg以下，可不作特殊准备。 血压过高者，术前选用合适的降压药物（如钙通 道阻滞剂或β受体阻滞剂等）控制血压，但并不 要求血压降至正常水平。 原有高血压患者，进入手术室血压急骤升高，应 与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。
第5章
围术期处理
Management of Perioperative Period
讲授提纲
前 言
第1节 术前准备 第2节 术后处理 第3节 术后并发症的处理
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前 言
围术期（perioperative period）
指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治 疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术 中、手术后三个阶段。
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（四）饮食和输液1 非腹部手术
(视手术大小、麻醉方法和患者反应决定)
局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食； 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后3～6小时可进食； 全麻醉者，待麻醉清醒，恶心.呕吐反应消失后,方可进食。 手术范围较大，全身反应明显者,2～4天后方可进食。

胃肠道准备：

成人术前12小时禁食，4小时禁饮； 以下情况，术前应放臵胃管： 胃肠道手术 对胃肠道干扰较大的腹部手术 特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等） 幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天 结肠或直肠手术患者应进行肠道准备： 术前3天进流食、 口服肠道制菌药物， 术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。
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术前小结(应包括以下内容)
① 术前诊断, ② 诊断依据(包括鉴别诊断) ③ 手术指征 ④ 拟行手术 ⑤ 术前准备
⑥ 术中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等)
⑦ 术后可能出现的并发症及其预防处理 ⑧ 麻醉选择 ⑨ 手术日期 ⑩ 手术者
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第2节
术后处理
术后处理（postoperative management）
围术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。

高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高 治疗效果有重要意义。
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围术期处理包括以下内容：
体质与精神的准备 手术方案的选择 特殊情况的处理 术中的监护 术后并发症的预防与处理

19ห้องสมุดไป่ตู้
艾滋病患者：
老年患者
由于脏器衰老、伴随病增多，术前准备
应更加广泛、充分、全面、细致，尤其 是心、肺、肝、肾等主要脏器功能。
合理应用抗生素预治感染；围术期用药
要考虑到老年特点。
营养不良及水和电解质平衡失常的补充
量尽可能计算精确，注意静脉输液不要
过量。
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妊娠患者
应该有外科、产科、新生儿科医生共同参与。
据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾
功能损害分为轻、中、重三类。
轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般
能较好地耐受手术；
重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相
当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地 改善肾功能。
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糖尿病
控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。 有污染的手术，术前使用抗生素。 大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.6～
许多情况会引起免疫功能缺陷：各种感染.营养不良.恶性肿
瘤.结缔组织病.衰老.内分泌系统疾病.长期使用肾上腺皮质 激素.某些抗生素.抗肿瘤药物.放疗以及外科手术等
术前应进行必要的治疗：加强营养，纠正贫血，预防性应用
抗生素，免疫补偿治疗。
艾滋病（AIDS）
是一种以T淋巴细胞免疫功能受损为特征的病毒性传染病。 免疫补偿应以增强细胞免疫功能为主。 同时应加强患者的隔离和消毒措施，防止传染。 可根据CD4+T淋巴细胞计数决定是否手术: 大于500/μl, 积极地给予手术治疗 200-500/μl之间,可行中等手术,术后抗菌治疗 小于200/μl的患者, 以保守治疗为主
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预防感染：
采取措施、提高患者的体质； 及时处理已发现的感染灶； 禁止罹患感染者与患者接触； 手术中严格遵循无菌技术原则； 符合以下条件时，预防性应用抗生素： 涉及感染病灶或接近感染区域的手术 胃肠道手术 操作时间长、创面大的手术 开放性创伤难以彻底清创 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术 8 器官移植术
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其他：

手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）； 手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定 剂保证患者睡眠； 发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来 潮－延期手术； 估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术－需 臵导尿管；



如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。
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（二）特殊准备
应密切注意并采取积极措施防治可能会出现的流产或早产。
如允许手术时机选择，妊娠中期相对安稳。 如情况允许，术前查体尽可能全面（特别是心.肾.肺和肝等）。
需要禁食者从静脉补充营养，尤其是糖类和氨基酸，以保证
胎儿的正常发育。 确有必要时允许作放射诊断，辐射量尽可能小.加强保护。
必须用药时，尽量避免使用对孕妇.胎儿影响较大的药物。
术前准备 术中保障 术后处理
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第1节
术前准备
术前准备（preoperative
preparation）指针对患者的 术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取 相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备 和机体条件，以便更安全地耐受手术。
手术种类（按照其期限性，可分为三类）
急症手术（emergency operation） 限期手术（confine operation）
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（三）活动和起床
患者术后，原则上应该早期活动(特殊情
况例外)。 活动量据患者的耐受程度，逐步增加。 患者清醒.麻醉消失,尽早鼓励和协助患 者在床上活动。 术后早期，患者活动需要医护人员给予 指导和帮助。 深呼吸.四肢主动活动及间歇翻身,有利 于促进静脉回流。 鼓励患者咳嗽.排痰。 手术后第1～3天，可酌情离床活动。
总则：母体为主，兼顾胎儿，争取母胎均平安。
如不能兼顾，对胎儿的考虑居次要地位。
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（三）会诊和术前小结 会诊

会诊是术前准备的一个重要环节 存在以下情况下时有必要进行术前会诊：
有医学法律的重要性时 治疗意见有分歧 手术危险性极大 患者存在其他专科疾病或异常 术前的常规麻醉科会诊 患者及其家属的要求
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肾上腺皮质功能不全
除慢性肾上腺皮质功能不全者外，正用激素治
疗或近期内曾用激素治疗1～2周者，肾上腺皮 质功能可能会有不同程度的抑制。
术前2日开始用氢化考的松，每日100mg。
第3日即手术当天，给300mg。
术中、术后根据应激反应(低血压)情况，决定
激素用量及停药时间。
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免疫功能缺陷


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（一）体位
患者体位应根据麻醉.患者的全身状况.术式及疾病性质等选 择，使患者感到舒适和便于活动。
（二）监护（基本监护项目有以下几个方面）
生命体征 血压.脉搏.呼吸频率及持续心电监测等。
中心静脉压 术中如有大量失血或失液,术后早期应监测。 体液平衡
中等及较大手术，术后详细记录液体出入量。 以评估体液平衡和指导补液。 止血和凝血 加强监测.及时发现。必要时,进行血常规.凝 血系列以及纤溶项目检查，明确出血的原因。 其他项目 根据不同原发病以及不同手术情况决定。
营养不良
常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。 术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高 机体与组织的抗感染能力。 择期手术 者，最好能在术前一周补充营养。

术前贫血的适度纠正
Hb
< 70g/L ,应考虑输血 Hb 在70-100g/L之间,应根据情况决定是否输 血 Hb>100g/L可不输血
引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导 尿管引流等
具体选择根据手术部位、病情及目的而定。 经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引
流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录 引流量和颜色的变化。
引流物的拔除：根据具体情况决定
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（六）缝线拆除和切口的愈合记录
缝线的拆除时间
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（四）饮食和输液 2 腹部手术

尤其是胃肠道术后，一般需禁食24～48小时。

待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流
质饮食逐步过渡到普通饮食。

摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电 解质、维生素等

持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持
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（五）引流物的处理
常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管
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肝疾病
常规肝功能检查，初步评价肝脏功能。
吲哚菁绿15分钟血浆滞留率（ICGR15）评估肝储
备功能（ICGR15>40%，手术耐受力显著削弱）
肝功能损害严重者，除急症抢救外多不宜手术；
经过较长时间准备，肝功好转后方可手术。
积极保肝、支持治疗。
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肾疾病
常规化验了解患者的术前肾功能状况。
注意纠正水、电解质失调。 心率失常区别对待。 急性心梗发病后6个月内不作择期手术，持续稳定6个
月以上，良好的监护下手术。 心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。
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呼吸功能障碍
有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功
能检查、胸部X线片、心电图等。 吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽。 针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改 善肺功能。 麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。 合并感染者，控制感染后才施行手术。 急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后1～2 周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。