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护理安全不良事件管理最新版本
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6、静脉输液易出现的问题
1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输(换)错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应 (发热反应、急性肺水肿、 静脉炎、 空气栓塞)
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对策
1.对静脉输液患者应加强巡视,防止液 体外渗
2.告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及 时按呼叫器(护士应加强巡视)
与其他部门未及时沟通
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护理不良事件案例
10床病人医嘱明日胃镜检查,主班护士未将“明日胃镜登记在黑 板上”夜班护士未告知病人明晨禁食,导致病人胃镜检查未能按 期进行。
此事件按不良事件分级属于几级?发生的原因是?
I级:事件发生并已执行,但未造成伤害 发生的原因是:沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位
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护理安全的双重内涵
一是护理人员需严格按照 操作规程操作,避免来自 药剂、器械、病菌对人体 的伤害;
身体安全
二是护理人员在护理工作 中应以操作规程为典范 , 做好各种护理记录 ,从而 避免来自于患者的医疗纠 纷。
法律安全
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什么是护理不良事件?
不良事件定义:是指不符合常规护理和治疗,预期结果之外所发 生的非正常事件,包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难 免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、 管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失等)等情况。
02
用石膏、夹板、牵 引的病人,衬垫要 松软适度,注意骨
突处
保持皮肤清洁,定 时翻身
03
卧气垫床,全身营 养支持
04
行皮肤状况的评估, 做好记录,受压处 皮肤应用压疮保护
贴
05
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3、安全 隐患
年龄/性别
疾病因素
泌尿系感染
诊疗操作
药物
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对策
进食低盐低 钙食物
摄取足够的 水分
加强病房管 理
高危患者挂标识,必要时班班交接 告知患者可能跌到的原因,指导患者穿
防滑的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处,必要 时寻求帮助
适当使用床档或约束,必要时专人陪护
口服药物(如降压药)起床时应慢起身
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2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
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对策
01
向病人及家属讲解 预防压疮的重要性 及预防方法,常规 检查皮肤及交接
烦躁或 昏迷的患 者适当约 束
根据病 情需要合 理使用镇 静剂
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5、口服药发放中常见的 • 1.药物问剂题量有误
2.漏发(多为病人不在) 3.重服 4.同病室的人交叉发、错 发 5.药品失效 6.发药后未及时服用 7.服药方法不正确
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对策
准确的病人
准确的药物
准确的剂量
准确的途径
准确的给药 时间
尿袋的位置 及使用
做好排泄的 护理,保持 尿道口的清
洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
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SUCCESS
THANK YOU
2020/7/8
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19
4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅲ类导管
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Ⅱ类导管
对策
对清醒的 患者,宣教 管路的重要 性及防脱方 法
高危患 者床头悬 挂标识
各种管 路标识要 清晰
III级:中度伤害,部分生命体征改变,需进一步临床观察及 简单处理(清创、换药、光子理疗)
发生的原因是:责任心缺失,缺乏慎独精神,未按病情要 求进行翻身
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患者住院期间常见安全隐患及 对策
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1、安全隐患
年龄、病史
感觉、运动
跌倒、坠床
精神状态
疾病因素、药物 因素
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对策
保持地面无水渍、障碍物,光线充足
注:卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0 级; 未造成后果事件为Ⅰ级; 不良事件为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级; 警告事件为Ⅴ、Ⅵ级。
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护理不良事件案例
13床病人月经期,护士未及时通知手术室取消手术,导致病人入 手术室麻醉师发现才终止手术。 此事件按不良事件分级属于几级?发生的原因是?
0级:事件在发生前被制止 发生的原因是:入院评估不到位,
护理安全不良事件管理
威海卫人民医院
关节外科 刘兰兰
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学习的目的
❖什么是护理安全? ❖什么是护理不良事件? ❖如何才能有效预防不良事件,
从而保障护理安全?
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什么是护理安全?
• 护理安全:是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策, 从根本上有效地采取预防措施,防范事故,把事故隐患消灭 在萌芽阶段,确保病人的安全,创造一个安全、健康、高效 的医疗护理环境。
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护理不良事件案例
2床病人早晨抽取血标本后,抗凝管血液凝固不能及时检测,给患 者重新抽取血标本。 此事件按不良事件分级属于几级?发生的原因是?
II级:轻微伤害,生命体征无改变(重复穿刺痛苦) 发生的原因是:业务技能低下,责任心不强
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护理不良事件案例
11床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪,夜班护士未及时翻身, 导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。 此事件按不良事件分级属于几级?发生的原因是?
3.输液过程中出现输液反应,应及时停 止输液,并根据病情配合医生进行观 察处理。
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不良事件上报激励机制
• 1.鼓励主动上报不良事件。对主动、 及时上报不良事件的人员和科室在护 士长例会予以表扬,并按照规定给予 保密。
• 2.对于经调查核实的不良事件,给予 每例奖励50元。
• 3.每月对不良事件进行分析,公示预 防不良事件发生的意见和建议,并针 对意见和建议的实用性,经护士长例 会讨论予以奖励(每条20元)。
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值得深思的案例
一名58岁病人因败血症休克入住香港玛嘉烈医院,期间因病情加重 转深切治疗部,需以呼吸机辅助呼吸,一名护士关机调整呼吸机部件 后,忘记重新开机,一分钟后发现病人心跳停止,医护人员立即进行 抢救,但病人最终抢救无效死亡。
患者,女,63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科 32床。入院后经抗感染、对症治疗等,病情明显好转。住院第6天上 午9时,值班护士做治疗时未进行三查七对,误将同病房33床患者的 氨苄青霉素1.0g,给32床患者静脉注射,导致患者出现心前区不适, 严重发绀,呼吸困难,并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
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护理不良事件的分级
0 级:事件在执行前被制止; Ⅰ级:事件已发生,但未造成伤害; Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,
需进行临床观察及简单处理; Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,
需进一步临床观察及简单处理; Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,
需提升护理级别及紧急处理; Ⅴ级:永久性功能丧失; Ⅵ级:死亡。