蓬安县海田乡卫生院
入院记录
科别: 病室：床号：住院号：
姓名：何启裕性别：年龄：民族：职业：婚配：
籍贯省市县（区）镇（乡）村组
本人通讯处（住址）：被委托人通讯处：
入院日期年月日病历记录日期年月日
主治医师：住院医师：
病史陈述者：联系电话：
主诉：反复咳嗽、咳痰20年，间断双下肢水肿4年，加重1天
现病史：20年前，患者于受凉后开始出现咳嗽、咳痰，痰呈黄色或白色粘液痰，较易咳出，渐伴活动后气促等不适，无胸痛、咯血、反复发作性喘息等不适，夜间能平卧，冬春季节易发，每年发病达3月。

多次于我院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。

4+年前，开始出现间断双下肢凹陷性水肿，治疗后水肿可消退，反复发作。

l天前，患者因受凉后上述症状复发，伴活动后气促较前加重，同时伴喘息、咳嗽，咳黄色脓痰，痰多，不易咳出，伴发热，体温39℃，无胸痛、咯血等不适，双下肢无凹陷性水肿，院外自行服药(具体不详)无好转，咳嗽及气促症状明显，今日为进一步诊治而入我院，急诊科以……慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。

患病以来，患者精神及食欲明显下降，大小便外观无异常。

既往史：既往体弱，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。

否认高血压、糖尿病及冠心病等病史。

否认食物及青霉素头孢类药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。

个人史：生于南充市，长期居住南充市，无疫区居住史有吸烟嗜好，吸烟30年，每40支，有戒烟，戒10年，无饮酒嗜好，无放射线史、无毒物接触史，无冶游史。

婚育史：婚姻状况：已婚已育。

22岁结婚，配偶体健夫妻关系和睦。

二子一女健康。

家族史：父亲己故，母亲己故无遗传病及传染病家族史。

体格检查
T：38℃P：100次/min R：22次/min BP：1 20/72mmHg
发育正常，营养中等，慢性病容，高枕体位，神志清楚，查体合作。

皮肤色泽正常，无皮疹、皮下出血，弹性正常。

浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血．膜无黄染，角膜无充血，结膜无明显充血。

耳廓无畸形，无外耳道溢脓及乳突压痛。

鼻腔通畅，无异常分泌物。

口唇微绀，口腔黏膜光滑、无出血、溃疡。

颈软，甲状腺不肿大。

颈静脉无怒张，肝颈静脉回流阴征。

胸廓对称无畸形、桶状，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽，双肺触诊语颤减弱，双肺叩过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，触无震颤，心界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，腹无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，无活动障碍，双下肢无水肿，肌张力、肌力正常。

肛门、直肠及外生殖器未检。

神经系统生理性神经反射存在，病理反射未引出
辅助检查：暂缺。

初步诊断：
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2、慢性肺源性心脏病
3、呼吸衰竭
主治医师签名：住院医师签名：
修正诊断：
主治医师签名：住院医师签名：
首次病程记录
记录时间：
患者何启裕，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，间断双下肢水肿4年，加重1天”于2012-11-06 14：36入我院呼吸内科。

病例特点：
1、老年男性，退休工人。

2、起病缓，病程长。

3、主要表现：20年前，患者于受凉后开始出现咳嗽、咳痰，痰呈黄色或白色粘液痰，较易咳出，渐伴活动后气促等不适，无胸痛、咯血、反复发作性喘息等不适，夜间能
半卧，冬春季节易发，每年发病达3月。

多次于我院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾
病”。

4年前，开始出现间断双下肢凹陷性水肿，治疗后水肿可消退，反复发作。

l
天前，患者因受凉后上述症状复发，伴活动后气促较前加重，同时伴喘息、咳嗽，咳
黄色脓痰，痰多，不易咳出，伴发热，体温39℃，无胸痛、咯血等不适，双下肢无凹
陷性水肿，院外自行服药(具体不详)无好转，咳嗽及气促症状明显，今日为进一步
诊治而入我院，急诊科以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。

4、既往史：既往体弱，否认高血压病、糖尿病史，否认药物过敏史。

吸烟2—3包／天×30‟
年，己戒10‟年，饮酒500g／天×30年，已戒10年。

5、查体：体温37 8℃呼吸22次／分脉搏100次／分血压125/75mmHg，送入病房，半卧位，神清神萎，查体合作，口唇发绀，喉头痰鸣，颈静脉充盈，气管居中，桶状
胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及干湿啰音，心界无
明最扩大，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未扪及，未
扪及包块，腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

6、辅查：暂缺。

初步诊断及诊断依据：
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期：有长期大量吸烟史，反复咳嗽、咳痰20年，
其咳嗽、多于受凉后出现，咳痰冬春季节易发，痰多呈白色泡沫痰，每年发病达3月，渐出现活动后气促，此次复发加重。

查体：口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及干湿啰音。

既往多次于我院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，可
完善胸片协助诊断。

2、慢性肺源性心脏病：老年患者，有慢性阻塞性肺疾病史多年，有颈静脉充盈，间断性双下肢水肿等表现。

进一步胸片、心电图、心脏彩超检查。

3．呼吸衰竭：慢性基础肺疾病史，活动后气促，口唇发绀。

进一步血气分析检
查明确。

鉴别诊断：
1、支气管哮喘：有活动后气促及双肺闻及干啰音。

但支气管哮喘多在儿童或青
少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时双肺满布哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。

支气管哮喘的气流受限多为可逆性，支气管舒张试验阳性。

2、心源性哮喘：老年男性，既往无高血压、冠心病病史，无胸闷、心悸、夜间
呼吸困难等表现，不支持。

有待UCG等检查协助诊断。

诊疗计划：
吸氧，老年患者，有慢性基础肺疾病，院外近期治疗史，请示二线王波主治医师指示选用哌托西林舒巴坦抗感染，复方甘草口服溶液止咳化痰，多索荼碱扩张支气管，给了吸痰，余对症，观察病情变化，完善三大常规、肝肾功、电解质、血脂、血糖、心肌酶谱、出凝随时问、脑钠肽、肌钙蛋白、血气分析、心电图、胸片、心脏彩超、痰培养等检查。

（主治）住院医师签名：。