是
一次，效果不明显
手工回收登记有时不能当天完成，导致归档延误
否
10 医保审核不在病案室
医保审核虽多了环节，但通常在医保处只停留1天
否
11 辅助科室报告不及时
患者出院时，辅助检查报告未回来的情况并不多
否
12 医院整体没有激励约束机制
医院层面没有相应政策，科室不关心该指标的完成情况
是
五、制定对策
序号
问题
11
45.8%
16
66.7%
23
95.8%
72
33.6%
123
57.5% 203
达到“B”标准的5个 42
27.5%
87
43
28.3%
91
56.9% 145 59.9% 142
94.9% 94.8% 93.4%
40
31.3%
64
50.0% 119
93.0%
134
47.5%
184
65.2% 260
92.2%
P（一、计选划择的）理阶由段
（1）三级综合医院等级评审的要求：“保持病案的可获得性” C级要求：患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥90% B级要求：患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案室达≥90% A级要求：患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95%， 7个工作日回归病案室达≥100%
D（实施）阶段
• 措施1：4月15日出 台单项管理规定， 制定激励和约束机 制，将归档率跟科 室绩效挂钩，以调 动科主任、医生和 护士的积极性和责 任心。
D（实施）阶段
• 措施2 宣传和培训（文件、交班、QQ群），使人
人知晓 科主任外出时，授权二级医生审核 稽核并落实政策
D（实施）阶段
D（Do） --执行，实地去做，实现 计划中的内容
C（Check）--检查，总结执行计划的 结果，明确效果，找出 问题
A（Action）--行动，对检查结果进行 处理，成功经验和失败 教训，模式化或标准化 适当推广，未解决的问 题放到下一个PDCA循环
PDCA循环
PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题 的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持续提升 的过周程而复始
PDCA循环
类似行星轮系，医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及医技 各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体
医院等级评审标准－医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是大环； 二十七个专项的持续改进，是子体系的改进 ，是小环 大环带小环
PDCA八步骤
PDCA如何操作
对医院的现况进行分析（现有的流程和制度），找出问题 根据问题分析产生的原因 找出主要的原因 找出解决问题的方法，制定计划措施（新的流程、新的制度） 执行计划措施，落实整改 评价整改后的效果 把成功的经验总结出来，标准化巩固成绩 遗留的问题进入下一个PDCA
合计
出院人数 62 42 63 44 64 132 428 86 177 49 173 79 122 24 214 153 152 128 282 68 203 209 178 77 96 63 201 17 51 99 63
3799
6月份病案归档情况
2日归档人数 2日归档率 3日归档人数 3日归档率 7日归档人数 7日归档率
13
19.1%
22
32.4%
62
91.2%
25
12.3%
59
29.1% 182
89.7%
67
32.1%
106
50.7% 186
89.0%
62
34.8%
103
57.9% 157
88.2%
8
10.4%
42
54.5%
67
87.0%
17
17.7%
38
39.6%
83
86.5%
7
11.1%
22
34.9%
53
84.1%
C
A（巩固）阶段
• 纳入绩效考核范围 • 不达标科室重点关注：参加晨交班，培训
• 下一个PDCA循环目标：“B”级 3日归档率≥90%
…….
把PDCA融入我们的 灵魂
工作不息，改善不 止
Plan Do
Act Check
Quality
Thank you!
99.3%
52
60.5%
68
79.1%
85
98.8%
81
45.8%
131
74.0% 174
98.3%
达到“C”标准的15个 35
71.4%
45
68
39.3%
108
91.8%
48
62.4% 167
98.0% 96.5%
18
22.8%
34
43.0%
76
96.2%
51
41.8%
76
62.3% 117
95.9%
组长
主任
成员
副主任
副主任
专家
干事
干事
活动时间： 年 4月 至 年 6月
二级病案归档率要求及 3月份现状调查对比表
三甲要求
C 7日归档率
B
A
3日归档率
2日归档 7日归 率 档率
≥90%
≥90%
≥95% 100%
现状
48%
17.1%
未统计
发现问题:我院符合“C”标准7日归档率达标科室3 个，达标率48%，未达标率52%。
二级综合医院评审标准PDCA解读
PDCA来源
PDCA循环最早由美国休哈特（Walter A.Shewhart） 构想，后被美国质量管理专家戴明（Edwards Deming） 提出，所以又称戴明循环。主要用于全面质量管理及持续 改进的质量管理体系中
PDCA循环
P（Plan） --计划，确定方针、目 标及活动计划
审核拖延
病 案 归 档 率 低
医生普遍工作量大
没有激励约束机制
病案回收
环境
四、调查验证主要原因
序号
原因
1 科室医生工作量大
2 没有对医生的激励约束机制
3 科主任不在科室
验证
是否要因
工作量大，正常时间难以完成办理出院工作
是
没有激励约束机制导致医生打印病历不及时，送审的积
是
极性、责任心不强
科主任不在科室的时间并不多
三、要因分析
a)鱼骨图 b)调查访谈——归档率高、低科室医生和 护士及医保审核人员等
三、要因分析
工作量大
科室 不常在科室
医保
医保审核严格
外出开会
医生打印 送审不及时
没有激励约束机制
责任心差
护士催交不及时
人员不足
催收不及时 病历回收方式落后
科主任审 签不及时 没有激励约束机制
辅助科室报告不及时 医保审核 不在病案室
• 措施3：调整病案室人员分工，加强配合， 确保当天回收病案录入完毕，不延误登记。
• 每周清理未按时归档病历，及时催收和反 馈。
C（核查）阶段
3月份 4月份 5月份 6月份
7天 归档率
48.0% 52.2% 62.3% 92.6%
科室 Z老年病科1 Z老年病科2 Z肛肠 Z关节外科 Z感染性门诊 Z眼科 Z儿科 Z神经外科 Z神经内科 Z骨病外科 Z消化内科 Z整形外科 Z新生儿科 Z重症医学科 Z呼吸内科 Z内分泌科 Z胃肠外科 Z血液内科 Z心血管内科 Z胸外科 Z妇科 Z泌尿外科 Z耳鼻喉科 Z乳甲胰腺外科 Z肝胆外科 Z脊柱外科 Z产科 ZCCU Z口腔科 Z肾内科 Z修复重建科
4
2.0%
30
14.9% 169
84.1%
1
5.9%
7
41.2%
14
82.4%
9
17.6%
13
25.5%
42
82.4%
24
24.2%
47
47.5%
81
81.8%
3
4.8%
8
12.7%
32
50.8%
1522
40.1%
2302
60.6% 3519
92.6%
标准 C C B B B C B C C B C C C C C C C C C C
35
56.5%
54
87.1%
62
100.0%
27
64.3%
36
85.7%42100.%5384.1%
59
93.7%
63
100.0%
37
84.1%
44
100.0%
44
100.0%
43
67.2%
59
92.2%
64
100.0%
35
26.5%
110
83.3% 132
100.0%
405
94.6%
416
97.2% 425
病案室的病案数 • 分母：当月医师开立出院医嘱的总病案数
二、现状调查
• 病案归档流程
病人出院 医生书写、打印、整理
科主任审签 护士登记出科
医保审核 病案室回收、登记
二、现状调 查
3月份出院人数 3983，7日归档率 平均为48%，符 合“C”标准的只 有康复、肛肠、 儿科3个科室；3 日归档率平均仅 为17.1%，无一 科室达到“B”标 准。
（2）质量管理的要求：病案不及时归档影响病案的查阅、借阅、鉴定、编 目、统计、考核；病案的丢失；严重影响医疗质量管理和学科建设。
（3）患者权利的要求：不能及时复印，引起纠纷