A6-4
居住地址．乡（镇、街道)
A6.5
居住地址.村、居委
A6.6
居住地址．详细地址
Ａ7一l
移动电话
A7-2
固定电话
A８－1
医疗保险类别
００具有本市干保局方面的医疗费用承担
０1城镇职工基本医疗保险
02城镇居民基本医பைடு நூலகம்保险
0３新型农村合作医疗
04贫困救助
０5商业医疗保险
06全公费
07全自费
A军队的医疗费用承担
A３
是否服用降压药物
１)是2）否
A4
最近一次同型半胱氨酸值(1－t mol/Ｌ)
A5
是否服用降压药与叶酸固定复方制剂
1)是2)否
血脂|一
A6
血脂异常
(甘油三脂≥2.26mm0１／h,或总胆固醇≥
6．22mmol／Ｌ，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥
4.14mmol/L,或高密度脂蛋白胆固醇
HDＬ＜１．04mmoｌ/L)：
A1８
运动缺乏或轻体力劳动者
(运动次数<3次/周且<30分钟/次；参与农业、
体力劳动视为有运动）
1)是2)否
举中冢联更ｊ '１、．ｉ、。、。爹
A19
脑卒中家族史
１)有一Aｌ9－1
2）无
A１9-1
与本人关系
1)子
2)女
3)父亲
4）母亲
５)祖父母或外祖父母
6）兄弟姐妹
ｊ既往攀d
1和髓A史j ＿
A20
既往脑卒中
一月
2）２次，首次发作或确诊日期
一年一月，末次发作或确
诊日期一年一月
3）>=3次,首次发作或确诊日
期一年一月,末次发作或
确诊日期年月
B１
危险分级
1)脑卒中／TＩＡ
2)n≥3高危
3)非高危
B2
初筛评估医生
B3
初筛评估医疗机构
B4
初筛评估日期
年月日
附件3
脑卒中高危人群标准
脑卒中风险初筛评估对象为年龄在３５岁以上的居民。脑卒
１)有一A6一l
诊断日期--年－-月
2)无一A7
A6-l
异常类型
１)总胆固醇高
2)甘油三酯高
3)低密度脂蛋白胆固醇高
4)高密度脂蛋白胆固醇低
A7
是否服用降脂药
1)是２）否
A8
最近一次低密度脂蛋白(mmoｌ/Ｌ)
检验日期年月日
糖尿病．i ｉ
A9
糖尿病
1)有，诊断日期-－年--月
2)无
Ａ10
是否服用降糖药
１)是2)否
A11
最近一次糖化血红蛋白
检验日期年月日
房颤0。o__1。。
A１２
心房颤动(房颤）
1)有2)无
A13
是否服用抗凝药
1)是2)否
吸烟．蔓．= 1』
Ａ１４
吸烟
1)现在每天吸
２)现在吸，但不是每天
3)过去吸，现在不吸
4)从不吸
超重或肥胖
A1５
体重（kg)
A１６
身高(cm)
A１7
BMI
运动}；|。
Ｂ具有协同关系的上海以外地区社会医保的
费用承担
99其他
A８．２
就医卡类型
０:社保卡；1:医保卡;2：新农合卡;9:健
康卡
A8－3
就医卡号
A9.１
民族
A9-２
其他民族
A10.1
职业
A10.2
从业状况
31：学生70:无业人员80：退(离)休人
员９0．其他
Ａ11
文化程度
10：研究生20:大学本科30:大学专科40:
0４军官证(士兵证)
A４-2
身份证件号码
Ａ５一l
户籍地址．省（自治区、直辖市)
Ａ5.2
户籍地址．市（地区)
Ａ5-3
户籍地址.县(区)
Ａ５-4
户籍地址.乡（镇、街道)
A５．5
户籍地址.村、居委
A5-6
户籍地址．详细地址
Ａ6.1
居住地址．省(自治区、直辖市)
A6-2
居住地址．市(地区、州）
Ａ6．3
居住地址．县(区)
5、糖尿病；
6、很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、
每次芝30分钟、持续时间超过1年。从事农业、体力劳动可视为
有体育活动);
７、明显超重或肥胖(ＢMＩ_＿＿２6 ｋ9／ｍ2):
８、有卒中家族史。
既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA）病史者,或者脑
卒中风险评估芝３分者,即可视为脑卒中高危人群。
1)有一A２０-１，
发生日期一年一月一日
2)无
A20-１
卒中类型
i)蛛网膜下腔出血
２)脑实质内出血
3)脑室内出血
4)脑梗死---A20-２
5）ＴIＡ(短暂性脑缺血)一
Ａ2０-３
6）其它诊断:
A２0-2
脑梗死类型
1）脑栓塞
２)脑血栓形成
3)脑梗死后出血
A2０－3
既往短暂性脑缺血发作次数
1)１次，发作或确诊日期一年
中风险初筛评估包括以下８项(每一项１分）：
1、高血压病史(>140／９０ mｍHg)，或正在服用降压药;以
及原发性高血压伴同型半胱氨酸>１ 09mｏl/L病史（即“Ｈ型高血
压”)，或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治
疗方案进行干预;
２、房颤或明显的脉搏不齐；
3、吸烟；
４、血脂异常或未知;
慢性病综合管理信息登记表
———————————————————————————————— 作者：
———————————————————————————————— 日期：
慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治）
一、基本信息
共同
A1
姓名
Ａ2
性别
１男性,2女性
A3
出生日期
年月日
A4-1
身份证件类别
01居民身份证
中等职业60:普通高级中学70:初级中学
８0：小学90：其他
Ａ1２
婚姻
10:未婚20:已婚30:丧偶40：离婚90:
未说明的婚姻状况
高血压
Ａ1
高血压
(血压≥1４0／９0 ｍｍH9或正在服用降压药)
１）有,疾病分型：1:原发性2:
继发性
诊断日期年月2)无
A2-1
收缩压(mｍＨｇ)
A2－2
舒张压(ｍmHg)