小回填
合格 不合格
□ □
敷设排流线
合格 不合格
□ □
大回填
合格 不合格
□ □
年 月 日
3
混凝土包封
合格□
不合格□
混凝土封石质沟
合格□
不合格□
铺水泥盖板保护
合格□
不合格□
铺设子管保护
合格□
不合格□
年 月 日
长度(M)
长度(M)
长度(M)
长度(M)
4
铺砖保护
合格□
不合格□
铺PVC管保护
合格□
不合格□
铺钢管保护
砂石：长_____x宽_____x厚_____ ______：长_____x宽_____x厚_____
年 月 日
挖沟
情况
（m）
______深___x长___，______深___x长___，
______深___x长___，______深___x长___。
沟底
合格 不合格
□ □
2
敷设光缆
合格 不合格
□ □
井内光缆挂牌
合格 不合格
□ □
年 月 日
3
光缆接续
合格□
不合格□
接头盒的安装
合格□
不合格□
局内光缆的走向
合格□
不合格□
局内光缆的保护
合格□
不合格□
年 月 日
4
局内光缆挂牌
合格□
不合格□
ODF架的安装
合格□
不合格□
光缆成端
合格□
不合格□
光缆地线安装
合格□
不合格□
年 月 日
简图：
特殊情况：
施工单位代表： 监理单位代表： 建设单位代表：
坚石深 X长 ， 深 X长 。
沟底
合格 不合格
□ □
2
回填砂
合格 不合格
□ □
铺管
合格 不合格
□ □
回填土
合格 不合格
□ □
接头胶水
合格 不合格
□ □
包封
合格 不合格
□ □
年 月 日
3
砌第 #人手孔情况
规格
年 月 日
砌体质量
合格 不合格
□ □
抹面
合格 不合格
□ □
布筋
合格 不合格
□ □
上覆八字
合格 不合格
工程地点
监理单位
工程名称
施工管理员
建设单位
开工时间
施工单位
交工时间
序号
盘号：
盘长（m）
监理签认
1
敷设子管
合格 不合格
□ □
子管预留长度
合格 不合格
□ □
子管堵塞
合格 不合格
□ □
定位卡安装
合格 不合格
□ □
年 月 日
2
敷设光缆
合格 不合格
□ □
井内光缆预留
合格 不合格
□ □
井内光缆保护
合格 不合格
□ □
合格□
不合格□
铺沙包保护
合格□
不合格□
年 月 日
长度(M)
长度(M)
长度(M)
长度(M)
5
护坡:合格___处 不合格___处
标桩:合格___根 不合格___根
年 月 日
挡土墙：合格 ___处 不合格___处
漫水坝：合格___处 不合格___处
6
路面修
复情况
柏油：长_____x宽_____x厚_____ 混凝土：长_____x宽_____x厚_____
日 期： 日 期： 日 期：
架空光缆（电）工程隐蔽工程验收证书
工程地点
监理单位
工程名称
施工管理员
建设单位
开工时间
施工单位
交工时间
序号
盘号（光缆出厂盘号）：
段长（m）
监理签认
1
挖杆洞
情况
______深 ，______深
______深 ，______深
洞底
合格 不合格
□ □
年 月 日
2
立电杆
合格 □
不合格□
□ □
管口八字
合格 不合格
□ □
基础
标号
基础
厚度cm
上覆
标号
上覆厚度cm
4
路面
修复
柏油：长 x宽 x厚 混凝土：长 x宽 x厚
砂石：长 x宽 x厚 ： 长 x宽 x厚
年 月日
简图：
其它特殊情况：
施工单位代表： 监理单位代表： 建设单位代表：
日 期： 日 期： 日 期：
管道光（电）缆工程隐蔽工程验收证书
敷设吊线
合格□
不合格□
安装拉线
合格□
不合格□
撑杆
合格□
不合格□
年 月 日
3
安装地线
合格□
不合格□
电杆编号
合格□
不合格□
跨电力线等保护
合格□
不合格□
光缆挂牌
合格□
不合格□
年 月 日
4
敷设光缆
合格□
不合格□
光缆接头、保护
合格□
不合格□
局内光缆敷设
合格□
不合格□
光缆成端
合格□
不合格□
年 月 日
5
立杆:共___根 拉线: 共___条
砂石：长_____x宽_____x厚_____ ______：长_____x宽_____x厚_____
年 月 日
简图：
特殊情况：
施工单位代表： 监理单位代表： 建设单位代表：
日 期： 日 期： 日 期：
地线:共___条 撑杆: 共___根
年 月 日
简图：
其他特殊情况：
施工单位代表： 监理单位代表： 建设单光（电）缆工程隐蔽工程验收证书
工程地点
监理单位
工程名称
施工管理员
建设单位
开工时间
施工单位
交工时间
序号
盘号：
段长（m）
监理签认
1
破路面
情况 （m）
柏油：长_____x宽_____x厚_____ 混凝土：长_____x宽_____x厚_____
管道工程隐蔽工程验收证书
工程地点
监理单位
工程名称
施工管理员
建设单位
开工时间
施工单位
交工时间
序号
第 #人手孔至第 #人手孔
段长（m）
监理签认
1
破路面
（m）
柏油：长 x宽 x厚 混凝土：长 x宽 x厚
砂石：长 x宽 x厚 ： 长 x宽 x厚
年 月 日
挖沟
（m）
硬土深 X长 ，普通土深 X长 ，
软石深 X长 ，砂砾土深 X长 ，