表示该案例属于咨询师可以独立处理的 一般心理困扰
表示该案例有一定难度或有一定特色，需提交心理辅导员会议讨论， 在有条件的情况下邀请校内专家或者 聘请校外心理学专家做督导 表示该案 例情况十分紧急，须立刻启动危机干预工作预案
已用 辅导 方法 及其 效果
[来源:学&科&网]
跟进 计划
编号 预 约用名
心理辅导记录 表
真实姓名
辅导次数：第
次
性别
班别
辅导时间
年 月 日 ：～ ：
辅导员
（ ）A.改善人际关系 预约主题
（ ）D.处理情感困扰
（ ）B.提高学习效果 （ ）E.解除性困惑
（ ）C.调适情绪 （ ）G.其他：
辅 导过程记录（包括Fra bibliotek访 者的外显特征、主诉的困扰及期望、辅导员所用技术及来访者的反应等方面的 主要互动过程的描述性记录）
兖州十五中学校心理辅导个案录
姓名_______________________ 编号_______________________
[来源:学#科#网 Z#X#X#K]
个案类别：（ ）学生 个案 （ ）家长个案
案
辅导起止时间：开始：
年月日
结束:
年月 日
（ ）教师个
济宁市兖州区第十五中学心理辅导室编制
当前困扰的诱因：
个案分析
当前困扰的根本原因：
分析 与评 估
当前情绪状态： 当前认知状况：
已有应对模式：
当事人个性特征：
支持系统情况：
轻度心理失衡
心理 异常 程度
中度心理异常
重度心理异常 严重 （ ）一般 等级 （ ）严重 分类 （ ）非常严重
（ ）环境适应不良 （ ）家庭冲突 （ ）同伴矛盾 （ ）工作效率低下 （ ）学业/职业倦怠 （ ）应试焦虑 （ ）感情纠纷 （ ）感情模糊 （ ）性困惑 （ ）生涯规划 （ ）网络依赖 （ ）其他： （ ）神经症 （ ）抑郁症 （ ）焦虑症 （ ）强迫症 （ ）癔症 （ ）睡眠障碍 （ ）人格障碍 （ ）精神疾病 （ ）危机干预