《肾癌骨转移专家共识（2020版）》要点
约35％～40％转移性肾癌合并骨转移，多为溶骨性改变。
常见转移部位有脊椎、骨盆和股骨近端，可致疼痛、病理性骨折、脊髓压迫和高钙血症等骨相关事件（SRE），严重影响患者的生存质量和生存时间。
肾癌出现骨转移后平均生存时间为12～28个月，发生SRE后预期生存时间为10个月左右。
肾癌骨转移应经多学科诊疗团队（MDT）综合诊疗，经泌尿外科、骨科、放疗科、介入科、影像科和病理科等学科专家联合制定个体化治疗方案，以减轻症状、维持较好生存质量、延缓SRE发生，甚至延长患者的生存时间。
一、临床表现
肾癌骨转移发生SRE的比例高达72％～85％。
肾癌骨转移最常见表现是疼痛，20％出现病理性骨折，28％出现脊髓压迫症状。
二、诊断
早期诊断和治疗可减少或预防SRE发生。
80％肾癌骨转移为溶骨性改变，表现为正常骨结构破坏。
有以下症状应怀疑骨转移：（1）骨痛或骨折；（2）脊髓或神经受压症状；（3）血碱性磷酸酶升高；（4）高钙血症；（5）高血红蛋白。
肾癌骨转移主要依据病史、症状、体征和影像学检查进行临床诊断，仅在临床诊断有疑问时才行活检。
１．影像学诊断：核素骨扫描是首选筛查方法，但灵敏度仅为50％左右，增强CT扫描敏感性高，可发现骨质破坏和周围软组织影。
MRI对骨髓中肿瘤组织及其周围水肿非常敏感，灵敏度和特异度高达93％，能发现
尚未引起明显骨质破坏的转移灶和周围软组织影，怀疑脊椎转移时首选MRI。
正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）可提供全身骨骼受累情况，还可断层扫描显示骨质破坏情况，但价格昂贵，常规18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT对肾癌骨转移敏感性不高（63.6％左右），Hybrid18F-FDG PET-CT和18F-NaF PET-CT可提高肾癌转移的诊断率，但目前仅少数医院开展。
骨转移筛查和诊断首选ECT和增强CT，需对怀疑骨转移部位增加CT骨窗增强扫描，以进一步明确诊断。
增强MRI主要用于早期转移或软组织病变的检查，
有条件的医院可选用PET-CT检查。
2. 骨活组织检查：病理学是诊断肾癌骨转移的金标准。
三、治疗
（一）治疗原则
治疗目标是改善或缓解症状，预防或处理SRE，改善生存质量和尽可能延长患者的生存时间。
对一般状态良好的寡转移可考虑局部根治性治疗。
若患者多发骨转移、无症状、经MDT骨科专家评估转移骨机械稳定，则以全身治疗为主，主动监测骨转移情况。
若MDT骨科专家评估存在病理性骨折风险，即使无症状也应采取积极预防措施。
对有症状的多发骨转移患者，在全身治疗基础上联合局部治疗。
对多发骨转移合并内脏转移者，以全身治疗为主，必要时加用局部治疗减轻症状。
局部治疗方式的选择应以无创或微创为主，以尽量不中断全身治疗为原则。
（二）系统性药物治疗
１．抗血管生成靶向药物治疗：肾癌骨转移一线治疗可选用酪氨酸激酶抑制剂（TKI），如卡博替尼、舒尼替尼和培唑帕尼。
２．免疫治疗：期随机对照临床研究（CheckMate 025和CheckMate 214）显示，程序性细胞死亡蛋白１（PD-１）抑制剂纳武单抗可延长肾癌骨转移患者的生存时间。
３．双膦酸盐和地诺单抗治疗：有研究表明，唑来膦酸可降低SRE的发生率和延缓SRE的发生时间。
与唑来膦酸比较，地诺单抗肾脏不良反应低，可用于肾功能不全患者或可能造成肾损伤的治疗方案。
４．局部治疗：局部治疗包括原发病灶的切除和转移瘤的治疗。
对骨骼稳定性差或脊髓压迫严重、手术减压后功能可望恢复者，如评估患者手术耐受良好，应先手术治疗，术后切口愈合后再加用放疗，其他情况应首选无创的立体定向放疗（SBRT）。
（1）放射治疗：骨转移部位与剂量限制性器官之间的距离是影响 SBRT 疗和
安全的关键因素。
（2）外科治疗：对于伴有或即将发生骨折的四肢骨转移和具有以下情况的脊柱转移仍需要手术治疗：
（3）消融治疗：主要有射频消融和冷冻消融术2种，在影像导航下经皮穿刺消融治疗可减轻疼痛，并控制局部肿瘤。
由于消融作用半径有限，仅建议用于转移病灶＜3cm且有症状的肾癌骨转移灶。
（4）骨转移局部治疗方式选择： SBRT准备时间长，起效较手术慢，且
无法改善骨骼稳定性，因此，不能单用于有严重脊髓压迫和脊柱不稳定患者。
对这类患者应首选手术或介入治疗解除脊髓和神经压迫或增强脊柱稳定性，术后再追加SBRT治疗，其他患者应首选SBRT。
SBRT无创、局控率高、不良反应低，对患者全身状况要求低、耐受性好，无需中断系统药物治疗，与系统药物联合协同增效。
手术虽能快速缓解症状、保留神经功能、改善骨骼稳定性，但创伤大、对全身情况要求高，围术期需停用TKI治疗，大多数情况术后需追加外放疗。
四、结语
肾癌发生骨转移后尤其是出现SRE后，严重影响患者生存质量和生存时间，经 MDT诊疗和全程管理，在全身系统性药物治疗基础上，在合适的时机加用局部治疗（SBRT、手术和消融），可较好改善患者生存质量，甚至延长生存时间。