关节问诊及体格检查
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问诊
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病史
❖ 关节痛和关节炎？ ❖ 关节炎和关节周围炎？ ❖ 单关节炎、寡关节炎和多关节炎? ❖ 关节受累以什么形式和什么规律出现？ ❖ 关节炎症发展速度的快慢及严重性 ❖ 自限性：每次发作时间的长短 ❖ 游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作 ❖ 进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关
JRA：Still病与少关节炎型：均以单关节或少关节受 累起病。
肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝 关节最为多见。
感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌 性或支原体性关节炎）：单关节或少关节。
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❖ 3）中轴脊柱受累的关节病：
AS：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活动后 减轻的特点；后期呈完全性强直，一般没有 跳跃领域。
血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣 关节炎，肠病性关节炎），单侧不对称的骶 髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性 区域受累，表现为不完全的非对称性强直。
感染性：脊柱结核（POTT）病：胸椎下段和 腰椎。
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（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌 腱、韧带、滑囊）
RA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）” ，“假性 血栓性静脉炎”
❖ 动：手的功能位上，让患者握拳和完全伸开 手指（完全握拳 100%，手指尖触到手掌 75%）
❖ 握力检查 粗略 准确
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手部检查
❖ 近端指间关节 ❖ 掌指关节 ❖ 拇指
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上肢关节——腕和腕关节
❖ 视：关节肿胀 肿胀形状、部位和质地（关节肿胀， 腱鞘囊肿）
反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复， 一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。
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（3）痛的性质及与活动的关系：
RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢关节进行性 发作，有时活动后症状减轻。 原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路 多）后疼痛加剧。 痛风（gout）：疼痛剧烈难忍。
❖ 体位：双手指张开，掌心向下 ❖ 视：关节肿胀，关节外肿胀，掌指关节肿胀，
腱鞘炎（骨性膨大，软组织肿大） 结节，痛风石 畸形：尺侧偏移，鹅颈样，纽扣花样，
手指短缩或望远镜手。
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上肢关节——手部关节
❖ 触：用拇指和食指挤压近端指间关节、远端 指间关节和掌指关节的上下侧和左右侧 力度：甲床刚刚变白
AS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累）
痛风（gout）：单侧肩的腱炎
PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）
淋球菌－皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染）， 腱炎常见
结核引起腱炎
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（6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状
OA：一般无全身症状 RA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小 鱼际、骨间肌萎缩） PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩 纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑 SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变 SS：口干，眼干 SSc：皮肤的水肿和硬化 Bechet：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑 PsA：特有的银屑样皮疹 Reiter：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现 肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病
原发性OA：全身大小关节，更多DIP、第一腕掌关 节，第一跖趾关节及编一辑版侧ppt或双侧的膝、髋关节。 7
❖ 2）单关节或少关节受累：
痛风（gout）：典型的首次发作是单关节（偶尔为 少关节――少于四个），并有侵犯下肢关节（跗， 踝，膝）的倾向，75％以上患者第一跖趾关节剧痛， 关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。
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（7）关节病起病年龄，性别及过去史、 遗传史
RA：30－50岁的中年人，男：女＝1：3－4 AS：起病于青年人，多发于男性 颞动脉炎、假性痛风：50岁以后 痛风：35岁以上，95％为男性 SLE：男：女＝1：9，几乎均发生在生育年龄妇女 化脓性关节炎：多为幼儿或老人，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及 免疫抑制剂，也可发生在RA或其他慢性风湿病的基础上 病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性 乙型肝炎 遗传背景：HLA-DR4(RA)
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关节体格检查
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关节检查总原则
❖ 检查顺序：上肢→ 下肢 →躯干 ❖ 关节检查顺序：视、触、动、量 ❖ 检查部位：关节、韧带、肌腱、半月板、肌
肉 ❖ 关节检查内容：局部红或热、肿胀、关节压
痛、活动痛（尤其是活动到极限时）、积液、 畸形。
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上肢关节——手部关节
节出现病理变化。
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（）关节痛
（1）起病特点与发展过程:
RA：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少 数；大部分处于亚急性状态
原发性OA：隐袭起病、缓慢进展
痛风（gout）：起病急骤，关节肿痛24hrs达 高峰
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（2）持续时间与演变：
RA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关 节损伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。
HLA-B27(AS)
HLA-B5(Bechet’s)
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（二）晨僵
❖ 对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大， 并可估量炎症的活动性，严重性，要同时 注意晨僵的强度及时间的长短
❖ 晨僵持续时间＝完全松快的时间－离开床 的时间
RA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更长 OA：几分钟或几秒 ReA：微乎其微
原发性OA：初期可能无症状或仅有轻微不适感；不知不觉 中产生粗大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可 能无改变。
痛风（gout）：多于2周以内发作关节完全可以恢复正常； 也可能在数月，数年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越 重，大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛 风性关节炎，晚期可导致关节畸形和病残。
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（4）痛的部位：
对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或 单关节？是否牵扯到脊柱中轴？
❖ 1）多关节受累
RA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等 小关节，对称性，除颈1－2（寰枢椎）外很少侵犯 脊柱。
自身免疫性疾病：都有关节受累的表现（大小关节 均可）除进行性系统性硬化症（PSS）外多为非侵 蚀性，非畸形性。