民事抗诉申请书
申请人（一审原告、二审被上诉人）：XXX，（性别），汉族，（出生日期），住XXXX
被申请人（一审被告、二审上诉人）：XXX，（性别），汉族，（出生日期）
申请人XXX不服X市中级人民法院（2012）自民一终字第X号民事判决，现提出抗诉申请。

申请抗诉的请求：
申请抗诉的事实和理由：
一、本案的基本事实
二、二审法院认定事实、适用法律错误
综上所述，X市中级人民法院（2012）自民一终字第X 号民事判决认定事实、适用法律错误。

为此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第（二）、（六）项、第二款之规定和第一百八十七条之规定，申请人XXX向贵院申请抗诉。

此致
四川省xx市人民检察院
申请人：XXX（盖手印）
二〇一二年七月二十七日附：一、二审判决书及相关证据材料。