意识状态的检查1
意识活动包括: ①觉醒状态(皮质下激活系统的功能) ②意识内容(大脑皮质的功能) 单有觉醒-睡眠周期不一定就有清晰的意识内容活动。 觉醒状态分为: ①意识觉醒(mind wakefulness)(皮质觉醒) ②无意识觉醒(mindless wakefulness)(皮质下觉醒) 意识正常状态:即意识觉醒，表现为对自身与周围环境 有正确理解，对内外环境的刺激有正确反应。
老年期的心理卫生特点
首都医科大学附属北京安定医院
老年人生理方面的改变
• • • • • • • 组织结构改变 功能下降 躯体疾病伴发 脑血管病发生的风险明显增高 代谢异常 对于疾病的易感性增加 修复能力明显减弱
心理问题凸现
• • • • • • • 与生理改变密切相关 家庭生活单调 家庭关系不和谐或矛盾重重 空巢 角色转换不良 年轻时期没有培养相当的兴趣爱好 经济来源差或收入落差大
常见的心理问题
• 情绪不良：焦虑，抑郁，易激惹，激越 和烦恼，愤怒 • 人格改变：自私，固执，小心眼，吝啬 • 精神障碍：敏感多疑，被害妄想，嫉妒 妄想，被窃妄想，不安全感，各种幻觉， 冲动，意识障碍 • 智能障碍和记忆障碍，注意障碍
与情绪不良相关的因素
• • • • • • 最密切的是健康状况 其次是家庭关系 婚姻状况 经济来源 年龄 家庭结构
阿尔茨海默病3
• 流行学特征： – 发病危险因素：年龄、家族史、颅脑外伤等 – 发病与年龄成正比，高龄者发病率高 – 女性多于男性，约为男性的2-3倍 – 不良的社会心理因素可能是AD的发病诱因
• • • • 受教育程度低者患病率高 丧偶者患病率明显高于有配偶者 经济水平低者患病率高 有配偶及与子女一起居住者患病率低
谵妄的常见病因1
• 颅内病变： 癫痫及癫痫发作后的状态 脑外伤 颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等 脑血管疾病（如脑出血、蛛网膜下腔出血、 硬膜下 血肿、脑梗塞等） 颅内肿瘤 • 药物及其他物质中毒 • 成瘾性药物滥用或物质戒断：如戒酒、戒毒、镇静安 眠药戒断等
谵妄的常见病因2
• 内分泌功能失调（亢进或低下）：垂体、甲状腺、甲 状旁腺、肾上腺皮质 • 内脏疾病：肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病、透 析性脑病、心力衰竭等 • 代谢障碍及营养缺乏：VitB1缺乏、烟酸缺乏、营养不 良、水及电解质失衡、血糖过高或过低等 • 感染性疾病伴发热：如败血症、肺炎等 • 过敏性疾病 • 物理因素致病：电击、日射病、冻伤
与老年期相关的精神障碍
• 老年抑郁 • 老年痴呆
谵妄（delirium）1
狭义概念：指以意识障碍、显著的兴 奋躁动与感知觉障碍为三联特征的一组 器质性精神症状。 广义概念：急性器质性脑综合征的同 义语，实际上是全部急性器质性脑综合 征的总称，病人必有意识障碍，但兴奋 躁动与感知觉障碍则可有可无。现多采 用广义的概念。
痴呆
• 简易智力状态检查（MMSE）
1.现在是 年 月 日？星期 ？ 季？ （5分） 2.这里是 省（市） 县？ 医院 科 楼？（5分） 3.请复述三个词，（森林、马儿、苹果） （3分） 4.100-7-7-7-7-7（连减5次） （5分） 5.示以“手表”及“钢笔”，让受试者说出其名称。（2分） 6.口念“吃葡萄不吐葡萄皮”。 （1分） 7.用你的右手拿起一张纸，对折后放在桌上。（3分） 8.示以写有“请闭上眼睛”的纸条，让受试者照着做。（1分） 9.记得刚才说过的那三个词？（3分） 10.写一个句子。（1分） 11.画右侧的图形。（1分） 总分为30分，≤20为痴呆，21∼23为可疑痴呆，≥24分没有痴呆
意识状态的检查4
从意识清晰度、意识范围和内容判断意识状态，特别 注意意识清晰水平是否降低。 轻度意识障碍确定较困难，有时是凭事后的阶段性遗 忘来推测。 病人在不嗜睡的情况下，表现出注意不集中、对外界 刺激反应减弱、对问话理解困难、答话文不对题、思维 不连贯时，均应考虑有轻度意识障碍的可能。
（二）慢性器质性脑综合征（痴呆）
痴呆
• 痴呆的鉴别诊断
①与老年良性记忆减退相区别； ②与抑郁症相鉴别； ③与谵妄相鉴别。
痴呆
①与老年良性记忆减退ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ区别：
痴呆是进行性发展的，而老年良性记忆减退是 非进行性的。 老年良性记忆减退主要是再现过程的问题，即 不能运用自如地从记忆库存中提取已掌握的资料。 但经过提示多半就能回忆。
早期痴呆记忆障碍主要是铭记困难，即新的信 息不易储存下来。
谵妄2
• 谵妄的临床表现：
①急性起病，发展迅速，大多病程短暂。 ②意识和注意损害。 ③认知功能的全面紊乱。（知觉、思维、记忆、定向等障碍。） ④情绪紊乱。 ⑤精神运动紊乱。 ⑥睡眠-觉醒周期紊乱。 ⑦不自主运动。 ⑧植物神经功能障碍。 ⑨一天之内病情波动，昼轻夜重。
谵妄3
• 谵妄的发生率： 谵妄在各种住院患者中的发生率： 一般内、外科患者：5-15% 内科重症监护病房（ICU）：15-25% 外科重症监护病房（ICU）：18-30% 老年病房住院患者：16-50% 严重烧伤住院患者：20-30% 开心手术后及冠脉搭桥术后：30%
• 痴呆（dementia)是一种常见的慢性脑病综合征； • 病理基础是各种原因所致的脑部广泛性病变；
• 临床特征是后天获得的记忆减退、智能障碍和人格
改变；
• 工作、社交及自理生活的功能下降；
• 意识保持清晰。
痴呆的患病率
• 欧美： 60岁以上者 6%-12% 85岁以上者 20%-40% • 中国：（65岁以上） 北方地区：6.9% 南方地区：3.9%
• 谵妄的诱发因素
谵妄5
• 谵妄诊断要点（ICD-10）
为明确诊断，应或轻或重的存在下列每一方面的症状： （a）意识和注意损害（从混浊到昏迷；注意的指向、集中、持续和转移能 力均降低）； （b）认知功能的全面紊乱（知觉歪曲、错觉和幻觉—多为幻视；抽象思维 和理解能力损害，但远记忆相对完好，时间定向障碍，较严重的病人 还可出现地点和人物的定向障碍）； （c）精神运动紊乱（活动减少或过多，并且不可预测地从一个极端转变成 另一个极端；反应的时间增加；语流加速或减慢；惊跳反应增强）； （d）睡眠-觉醒周期紊乱（失眠，严重者完全不眠、或睡眠-觉醒周期颠倒； 昼间困倦；夜间症状加重；恶梦或梦魇、其内容可作为幻觉持续至觉 醒后）； （e）情绪紊乱，如抑郁、焦虑或恐惧、易激惹、欣快、淡漠或 惊奇困惑。
痴呆的常见病因
• 脑变性病：Alzheimer病、Pick病、Huntington病、Wilson 病、 Parkinson病、多发性硬化、路易体痴呆等 • 脑血管病：血管性痴呆 • 颅内感染：各种脑炎、神经梅毒、艾滋病性脑炎、CJD • 颅脑外伤：头部外伤性痴呆、拳击者脑病 • 颅内占位性病变：脑瘤、硬膜下血肿 • 药物及其他物质的毒性损害：酒、一氧化碳、重金属等 • 代谢性脑病：尿毒症、透析性痴呆、肝衰竭、恶性肿瘤的 远处影响 • 缺氧性脑病：麻醉后缺氧、慢性肺功能不足、心脏停搏等 • 内分泌疾病：甲状腺、甲状旁腺、垂体、肾上腺皮质 • 营养缺乏：VitB1、烟酸、VitB12、叶酸缺乏 • 其他：正常颅压脑积水、癫痫、系统性红斑狼疮等
谵妄4
• 谵妄的易感因素
– – – – – – – – – 年龄：老年期及婴幼儿期。 酒瘾、药瘾或长期使用具有精神活性作用的药物者。 脑部原有器质性疾病或损伤者。 患有慢性心、肺、肝、肾、及内分泌疾病者。 外科手术恢复期。 心理上的恐惧、紧张、及严重焦虑。 疲劳、睡眠不足。 外界刺激过多或过少。 环境过于恐怖、陌生或单调。
阿尔茨海默病2
• 二、流行病学
全球有超过2000万的AD患者，我国现有痴呆患者超过 400万，其中AD约占1/3。 • 痴呆患病率： 欧美：60岁以上为6%-12% 85岁以上为20%-40% （其中半数以上是AD） 中国：（65岁以上） 北方地区：6.9%，（AD：4.2%； VD：1.9%） 南方地区：3.9%，（AD：2.8%； VD：0.9%） • 痴呆发病率：平均发病率：1.4%（Roth，美）
意识状态的检查2
按生理与心理学基础可将意识障碍分为觉醒障碍和 意识内容障碍 觉醒障碍包括： 嗜睡（drowsiness) 昏睡（sopor) 昏迷（coma)（觉醒状态、意识内容、 躯体运动均完全丧失。）
意识状态的检查3
意识内容障碍包括： 意识混浊（clouding of consciousness) （指以知觉清晰度降低为主而没有附加症状如精神运 动性兴奋、言语不连贯、错觉、幻觉、一过性妄想 等） 精神错乱（confusion） 谵妄（delirium）（狭义概念）
阿尔茨海默病4
• 三、病因
目前病因不明。 – – – – – – – （一）遗传学 （二）免疫学 （三）病毒感染 （四）铝中毒学说 （五）神经递质及其他有关生化研究 （六）细胞骨架改变 （七）其他
阿尔茨海默病5
• 四、病理
– 形态学表现
• 大体：广泛性大脑皮质萎缩，脑室扩大，脑重量减轻。 • 组织学检查：神经原纤维缠结（neurofibrilary tangle，NFT）、老 年斑（senile plaque，SP）、颗粒空泡变性（granuloracuolar degeneration）、神经元丧失（neuronal loss）及脑血管壁淀粉样变 性。其中NFT、SP大量出现在大脑皮质是诊断AD的两个主要的根 本性依据。
痴呆
• 痴呆早期的临床表现
①近记忆力减退； ②学习新知识、掌握新技能的能力下降； ③原有性格缺陷加剧。
痴呆
• 痴呆的临床表现 ①记忆力减退：近记忆力、远记忆力、瞬 间记忆力。 ②智能障碍：理解力、判断力、计算力、 思维能力减退。 ③人格改变：
痴呆
• 痴呆的诊断
主要依据是临床表现，智能减退、人格改变 和记忆减退，并由此而导致工作、社交及生活 能力下降。
痴呆
缓慢 一天内无任何变化 数月或数年 清楚 一般正常 相对少受影响 与病情严重程度成正比 远、近记忆均受损 贫乏，妄想相对较系统 幻觉，较少恐怖性质 用词单调或找词困难 影响相对小，时睡时醒 少见