10、“企业规模”请填写规上或者规下
附件2
危险化学品使用企业基本情况汇总表
科办、社区（盖章）填写日期2016年月日
序号
企业名称
企业地址
主要负责人
联系方式
使用危险化学品名称
年使用量(吨)
规上/规下
是否涉及重大危险源
是否涉及重点危险化学品
是否涉及重点危险化工工艺
备注
填写说明：请各相关科办（中心）、社区认真填写该表格，只要使用到危险化学品的企业（不论使用数量多少）均应填入汇总表，使用危险化学品种类超过三种的，请自行在此表格基础上增加行
压力管道1
介质及正常输送量
经过地点
压力管道2
介质及正常输送量
经过地点
排查内容（七）是否编制危险化学品应急预案并定期演练
是否编制预案
1.是（ ）
2.否（ ）
预案颁布时间
是否定期演练
1.是（ ）
2.否（ ）
预案演练时间
排查内容（八）可燃爆场所电气线路是否防爆
是否存在可燃爆场所
1.是（ ）
2.否（ ）
是否安装可燃气体报警装置
时间： 年 月 日 企业名称（盖章）：
镇街分管领导（签字）： 安全生产科室相关负责人(签字)：
时间： 年 月 日 镇街（盖章）：
备注：
1、本检查表主要用于危险化学品使用单位调查摸底使用，取证单位不涉及；行业分类参照
2、“行业分类”请严格按照《涉及危险化学品安全风险的行业品种目录》规定的“类别名称”填写，《涉及危险化学品安全风险的行业品种目录》没有的行业，请填写“其他”。
2.专科（）人
2.其他专业（）人
3.高中及以下（）人
3.无专业（）人
危化品使用员（ ）人
学历
1.本科及以上（）人
专业
1.化工及相关（）人
2.专科（）人
2.其他专业（）人
3.高中以下（）人
3.无专业（）人
排查内容（二）使用危险化学品名录
危化品名1
物理危险性
是否剧毒或易制毒
使用场所
年使用量
是否有储存及存量
专业
1.化工及相关（）
2.专科（）
2.其他专业（）
3.专科以下（）
3.无专业（）
安全管理员
（ ）人
学历
1.研究生（ ）人
专业
1.化工及相关（）人
2.本科（）人
2.安全工程（）人
3.专科（）人
3.其他专业（）人
4.专科以下（）人
4.无专业（）人
仓库管理员
（ ）人
学历
1.本科及以上（）人
专业
1.化工及相关（）人
3、“是否索取MSDS、安全标签”是指企业购买、使用的危险化学品是否向销售方索要化学品技术说明书，危险化学品包装上是否张贴安全标签。
4、“危化品名”、“是否剧毒或易制毒”请严格按照《危险化学品名录》（2015版）和《易制毒化学品目录》填写，使用品种超过5种，按照格式另附汇总表。
5、“危险化工工艺”请严格按照《重点监管的危险化工工艺目录》填写时间： 所属镇街
企业名称
企业地址
主要负责人
联系电话
是否配备注安师
是（ ）
否（ ）
主要产品
行业分类
企业规模
是否经安全评价
是（ ）
否（ ）
安评时间
安评机构
是否索取MSDS、安全标签
是（ ）
否（ ）
是否发生事故
是（ ）
否（ ）
排查内容（一）从业人员基本情况
主要负责人
学历
1.本科及以上（）
1.是（ ）
2.否（ ）
是否安装消除静电设施
1.是（ ）
2.否（ ）
电器设施设备是否进行防爆处理
1.是（ ）
2.否（ ）
可燃爆场所名称
场所1.场所2.场所3.
排查内容（九）特殊作业是否实现作业票制度
是否存在特殊作业
1.是（ ）
2.否（ ）
是否执行作业票
1.是（ ）
2.否（ ）
企业主要负责人（签字）：
6、“重点监管危险化学品”请严格按照《重点监管的危险化学品名录》填写；
7、“危险化学品重大危险源”请严格按照《危险化学品重大危险源辨识(GB18218-2009)》；
8、特殊作业指的是动火作业、有限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、临时用电作业、吊装作业、断路作业、动土作业。
9、“是否有储存及存量”填写格式“是/5t”或者“否”
1.是（ ）
2.否（ ）
3.如涉及，是（ ）（ ）危险工艺
排查内容（四）是否涉及重点监管危险化学品
1.是（ ）
2.否（ ）
3.如涉及，有（ ）种重点监管化学品
危化品名1
危化品名2
危化品名3
危化品名4
危化品名5
危化品名6
排查内容（五）是否涉及危险化学品重大危险源
1.是（ ）
2.否（ ）
3.如涉及，有（ ）种危险化学品涉及重大危险源
危化品名2
物理危险性
是否剧毒或易制毒
使用场所
年使用量
是否有储存及存量
危化品名3
物理危险性
是否剧毒或易制毒
使用场所
年使用量
是否有储存及存量
危化品名4
物理危险性
是否剧毒或易制毒
使用场所
年使用量
是否有储存及存量
危化品名5
物理危险性
是否剧毒或易制毒
使用场所
年使用量
是否有储存及存量
排查内容（三）是否涉及危险化工工艺
危化品名1
最大储存量
储存地点
危化品名2
最大储存量
储存地点
危化品名3
最大储存量
储存地点
排查内容（六）是否涉及压力容器或压力管道
1.是（ ）
2.否（ ）
3.如涉及，有（ ）种危险化学品压力容器或压力管道
压力容器1
介质及最大储存量
储存地点
压力容器2
介质及最大储存量
储存地点
压力容器3
介质及最大储存量
储存地点