心理咨询室来访者登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
心理咨询室来访者登记表
编号：
姓名：性别：年龄：籍贯：民族：文化程度：婚姻状况：
政治面貌：宗教信仰：
工作单位（院系）：
家庭住址：
咨询既往：类似问题医院治疗史：
联系电话：紧急联系人电话：
Q Q：
日期：年月日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。

2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。

3、完成双方商定的作业。

求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。

2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。

3、有权选择或更换合适的咨询师。

4、有权提出转介和终止咨询。

5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。

求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。

2、遵守和执行商定好的咨询方案。

3、尊重咨询师遵守时间。

咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。

2、帮助求助者解决心理问题。

3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。

咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。

2、有权选择合适的求助者。

3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。

2、遵守咨询机构的相关规定。

3、遵守和执行商定好的咨询方案。

4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。

咨询费用
为了保证咨询双方的诚信，专业性有效性，以小时为单位，来访者需预付一次。

来访者签字：咨询师（名章）：
年月日年月日。