• 超声引导下顺行性静脉穿刺
选择合适穿刺点 一般选头静脉
Wallstent支架植入步骤与要点
• 顺行性上肢静脉造影
从远心端--近心端分段造影 评价狭窄/闭塞程度（狭窄程 度，侧枝循环，测压） 骨性标志定位狭窄段
Wallstent支架植入步骤与要点
• 血管再通
单弯导管 导丝保证可操控性和支撑力，首选泥鳅导丝，通 过困难更换加硬导丝 如上肢途径无法通过闭塞段，可考虑改行右侧股 静脉入路
严重的心肺肾功能不全 大动脉炎活动期 肢体广泛的动脉病变 生长发育未成熟者 其他
Wallstent支架植入步骤与要点
• 术前
阿司匹林（300mg）、氯吡格雷（300mg） 术前24小时开始口服
Wallstent支架植入步骤与要点
• 超声评估
动静脉瘘口 血管血流情况 侧枝循环
Wallstent支架植入步骤与要点
• 支架
支架与血管直径之比为1.1比1为宜。 支架长度应覆盖狭窄段上下两端，前置标记带 置于超过病变节段远端至少2厘米。 长节段病变需要植入多个支架时，应先远后近， 尽量避免穿过近端支架再植入远端支架。
Wallstent支架植入步骤与要点
• Wallstent支架植入具体步骤
参考文献
• Central Vein Stenosis. Am J Kidney Dis. 2013;61(6):1001-1015 • Treatment of hemodialysis-related central venous stenosis or occlusion: results of primary Wallstent placement and followup in 50 patients. Radiology, 1999, 212(1):175-80. • Norgren L, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007 Jan. 45 Suppl S:S5-67. • Venous Stenoses in Dialysis Shunts: Treatment with Selfexpanding Metallic Stents. Radiology 1989; 170:401-405. • /article/1839716- 流通畅否、侧枝循环消失 否，两端测压压力差小于 10mmHg否
Wallstent支架植入步骤与要点
• 术毕，上肢静脉穿刺点荷包缝合 • 术后3天低分子肝素抗凝
术后长期用药
阿司匹林： 对于无过敏或高出血风险的患者，口服100300mg/d 需要6个月，之后改为100mg/d长期 服用 对于担心出血风险者，可在支架术后的初始 阶段给予75-100mg/d低剂量治疗 氯吡格雷： 氯吡格雷75mg/d至少12个月
预扩张球囊通常比靶病变邻近正常血管直径小0.5 mm。一般而言，锁骨下静脉12mm，头臂静脉14mm， 上腔静脉16mm。 球囊扩张时间30s/次，次数为见腰征+1。 对严重钙化病变可先行旋磨，然后再酌情植入支 架。
球囊扩张
Wallstent支架植入步骤与要点
• 术中植入支架前应全身肝素化，一般经导 管或静脉注入肝素3000-5000IU，或皮下注 射低分子肝素。
Wallstent支架植入步骤与要点
• 预扩张
病变狭窄严重、迂曲成角、钙化时为减少支架前 进的阻力、避免支架脱落，一般应进行预扩张。 当病变狭窄不很严重、无明显钙化及成角、病变 近端血管无明显弯曲时，有经验的术者可以不经 球囊预扩张而直接植入支架。
Wallstent支架植入步骤与要点
• 预扩张
肿胀手综合征的Wallstent支架 植入术
湘雅二医院 杨耸
肿胀手综合征
• 肿胀手综合征是指动静脉 内瘘术后发生的持续手部 及上肢肿胀，主要在桡动 脉和头静脉吻合的内瘘中 发生。
• 临床上主要表现为手部或 上肢肿胀、静脉迂曲、疼 痛，甚至可出现冻伤样表 现，严重影响了患者的生 活质量。
肿胀手综合征
• 动静脉内瘘造成了动静脉 间的“短路”使上肢的血 流量增加至正常人的10 倍 以上，当回流静脉绝对或 相对狭窄时致上肢远端静 脉压力升高，发生肿胀手。 • 回流静脉的狭窄梗阻中， 中心静脉多于浅静脉，中 心静脉是指锁骨下静脉、 头臂静脉及上腔静脉。
肿胀手综合征
• 内瘘后回流静脉血汇入大量动脉血液，血 流速度增加，血流对静脉折弯处的静脉壁 剪切力和冲击力增加，静脉内膜损伤激活 凝血机制，导致相应部位的狭窄或闭塞。
支架治疗原理
• 血管支架是一种用于支撑血管管道的器材，释放 后对血管管壁有永久的支撑力，能扩开血管狭窄 段并防止血管的弹性回缩。
Wallstent支架
• 网状、自扩式支架
支架成形术
• 主要适应症
球囊扩张后血管急性闭塞或有急性闭塞的风险 球囊扩张后反复再发 球囊扩张中明显的静脉撕裂
• 禁忌症
Wallstent支架植入步骤与要点
• 如支架扩张不完全，行球囊扩张
应选择耐高压（非顺应性）球囊。 球囊与血管比例1.0～1.1比1，压力多选择14～ 16atm。 血管内超声对确定血管腔的真正大小、指导支 架植入后的高压力球囊再扩张及判定支架植入 效果有一定帮助。
Wallstent支架植入步骤与要点
打开支架系统旋阀，用盐水冲洗，使盐水流过推 送系统顶端。冲洗推送系统后，关闭旋阀，取下 注射器。 通过交换导丝，将支架释放装置置于狭窄段，覆 盖狭窄段上下两端。具体：推送支架穿过病变， 将前置标记带置于超过病变节段远端至少2厘米处。 固定推送杆，回撤外管释放支架。具体：一手固 定不锈钢管，另一手抓住阀体，沿不锈钢管轻轻 滑动阀体即可回撤外管。如需重新定位，只要未 超过支架展开临界点，回退外管即可。