证候分型的现状：仁者见仁，智 者见智，纷繁不一，各执一是。 以慢性心衰的分型为例：
（一）对证候分型的反思
“卫生部药政局中药新药临床研究指导” 把心衰分为：心肺气虚；气阴两虚； 心肾阳虚；气虚血瘀；阳虚水泛；痰 饮阻肺；阴竭阳脱等七种证型。
（一）对证候分型的反思
《中西医临床心血管病学》分为心肺气虚； 痰饮射肺；脾肾阳虚；水湿泛滥；肺肾 阳虚；水气上泛；心肾气阴两虚，痰饮 壅塞三焦；心肝气虚，水血瘀阻；心阳 虚脱，湿浊壅盛等六型。
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阴虚
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心 阳虚
• 本虚
气虚
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血虚
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五脏虚
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痰
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瘀
• 标实 气滞
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水饮
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寒
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热
阴损及阳，阳损及阴
气阴两虚
气虚
阳虚
气血两虚
痰瘀 气滞血瘀
病机特点——病位在心，广涉五脏 （互为因果）
心脾相关 心肺相关 心肝相关 心肾相关
（1）心脾相关
血的生成与运行：心主血，脾生血； 心主血，脾统血。
慢性心衰的中医证候分型不下数十种。
（一）对证候分型的反思
对证候分型的评价
（1）不能全面反映疾病、病证的发生、发展、转归等 规律，不利于主动把握病情。 （2）证型简繁不一，难于把握。 （3）不符合中医临床思维特点。
历代医家的临床思维特点：从病证出发，紧紧抓住 证候的发展变化，病机转归，灵活应变，处方用药。
态度：
“中医处方，西医灵魂”的现象不可取，不反对某些 西医治疗思路对中医临床治疗作有益补充，但必 须坚持在中医理论指导下的辨证论治，这是保持 和发扬中医特色，提高临床疗效的关键。
二、紧扣病机，把握病情
慢性心衰可分属“心悸”、“怔忡”、 “喘咳”、“痰饮”、“心痹”等病 证范畴。
病机特点——本虚标实
走出误区，拨正思路 紧扣病机，把握病情 随机应变，法无常法
走出误区，拨正思路
当前中医治疗慢性心衰的主要思路是： 辩证分型：仁者见仁，智者见智。 单方验方：一病一药，一病一方。 按西医的病理、生理和治疗策略组方。
（一）对证候分型的反思
证候分型的肇始：始于建国后创 办高等中医教育之时。
以线性思维替代中医的非线性思维，以证型替代对 病证的病机转归的分析，以固化替代灵活。 （4）证候分型不应成为中医临床思维的主流。
（二）药单方验方的取舍
单方验方中蕴藏着许多医家的宝贵经验及民 间的有效单方验方。 现存的近十万首方剂，均可视作验方。 以辨证论治的思路规范使用，克服单方验方 的局限性。
对中医辨证治疗思路的思考
——从中医治疗心衰谈起
严世芸
• 中医临床治疗思路，是中医学界长期关注的领域。
• 近几十年来，中医药界对慢性心衰进行了大量临 床、临床基础及药理研究，并随着西医对慢性心 衰发病机理认识和治疗策略的发展变化，对中医 药治疗慢性心衰的思路产生了深刻影响，已形成 了一种思维定势。而这种类似的情况，在中医临 床中，随处可见。为进一步发挥中医药特色优势， 提高中医药的临床疗效，以中医治疗慢性心衰作 为切入点，对中医临床治疗思路进行反思和探讨， 是很有必要的。
（一）对证候分型的反思
《今日中医内科》分为： 阳衰气脱；气虚血滞；阴阳俱虚；营卫 受损；阴竭阳绝等五型。
李氏分为五种证型： 以心悸为主者，属气阴两虚，血脉不和； 以肿胀为主者，属脾肾阳虚，水湿泛滥； 以喘息为主者，属肺肾两虚，水湿上泛。
（一）对证候分型的反思
陈氏分为五种证型：心气不足，心阴亏 损；脾肾阳虚，水湿不化；气虚血 瘀，痰湿阻滞；痰饮阻肺，水湿不 化，气道不利；阴阳俱虚，阳气欲脱。
心藏神，肾藏精：精为神之宅，神为精之象，积 精全神，精血互相资生；心主血，肾藏精， 精血互相资生。
中医病证的病因病机具有以下特点：
（1）标本兼备，整体分析
（2）结合证情，动态把握
（3）个性共性，全面结合
（4）指导治疗，灵活变化
中医药学的非线性特点，不仅表现在中医基本 理论方面，更突出的表现在从病机变化出发 的临床思维方面。《内经.至真要大论》： “谨守病机，各司其属”。
例如：慢性心衰近年报导，所谓中医治疗，90%是 “益气温阳，活血利水。”显而易见，它是西 医“强心利尿”的翻版。
又如：近年西医提出了“舒张性心衰”的学说以 后，有报导就生搬硬套提出：收缩性心衰以气 虚，阳虚为主；舒张性心衰以血瘀、痰阻为主， 多见实证，少见虚证。
再如，当慢性心衰心肌重塑学说提出，并反 对长期使用正性肌力药之后，有人就通过 所谓的回顾性临床研究提出大剂量党参、 黄芪、附子治疗慢性心衰，其死亡率比常 规剂量明显增高。
病理：肺气不足，宗气虚弱——循行瘀阻；
心气不足——血行不畅，阻滞肺络。
（3）心肝相关
血液运行调节：心主血，肝藏血。 心气心血不足——血运受阻——肝无所藏—
—肝血虚； 肝血不足——所生不足——心血损； 情志活动调节：心主神明，肝主疏泄。
（4）心肾相关
心肾阴阳关联：心主火，阳中之阳；肾主水，阴 中之阴。心为五脏六腑之大主，肾为真阴真 阳之所寄。水火相济，水升火降，交泰之势。
当前在科技招标指南、药证的引导下及受西 医的影响，出现了许多一病一方一药，令人 担忧的是，它正在逐步替代中医的辨证思维。
（三）对“中医处方，西医灵魂”思路的质 疑
在当今这种思路具有普遍性，正在侵蚀中医队伍的治 疗思路。
这种思路的特点： （1）临床证候收集不注重中医辨证的要求。 （2）没有中医的病机分析，以西医的发病机理，治疗 策略和治疗方案为依据，确定所谓中医治则治法。 （3）以中药的现代药理选药组方。 长此以往，中医的临床思维特色将逐步淡化、消 失，中医将名存实亡，所存的是西药药理的天然药物。
三、随机应变，法无常法
协调阴阳，和于术数 （1）“和”是中医理论中的重要思想准则。 （2）协调阴阳气血，是中医的治疗大法。
脾气与心气关系密切： 《灵枢·邪客篇》：“五谷入于胃，其糟粕、津液、 宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心 脉而行呼吸焉。” “心火生胃土，命火生脾土”。“脾胃为后天之本”。
病理上痰瘀相关。
（2）心肺相关
气血相互作用——心主血，肺主气，《素问·灵兰 秘典论》：“肺者，相傅之官，治节出焉。” 相傅者——辅助君主。 治节——助心行血。