2012年文县中医院针灸科中医优势病种优化诊疗方案一、颈椎病（痹症）[诊断要点]：1诊断依据：《中医病证诊断疗效标准》①有慢性劳损或外伤史。

或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。

②多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，往往呈慢性发病。

③颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。

④颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性。

压头试验阳性。

⑤ X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。

CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。

2证候分类：《中医病证诊断疗效标准》（1）中医证候分类：主证：①风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。

舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

②气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。

舌质暗，脉弦。

③痰湿阻络：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。

舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

④肝肾不足：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤、；舌红少津，脉弦。

⑤气血亏虚：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。

舌淡苔少，脉细弱。

证候分析：风寒湿之邪侵袭经络，气血闭阻不能畅行，引起颈、肩、上肢等处的痛、麻、重、僵硬及活动不利等症状，脉弦紧主寒主痛，苔白为寒邪之象；长期低头工作，久劳伤筋，以至气血不能畅通，瘀血阻于经脉，故颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，舌质暗为血瘀之象，弦脉主痛证；素体痰湿偏盛，或脾胃不足，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰气交阻，蒙蔽清阳，则头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆，苔厚腻，脉滑；肝肾阴虚，不能滋养头目，故眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，阴虚生内热则面红目赤、舌红少津；气血亏虚不能上营于头目面部及滋养四肢，故头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脉细弱。

（2）病理分型：①颈型：枕颈部痛，颈活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点。

X线片示：颈椎生理弧度在病变节段改变。

②神经根型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，牵拉试验、压头试验阳性。

颈椎X线示：椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小。

CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。

③脊髓型：早期下肢发紧，行走不稳，如履沙滩，晚期一侧下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。

受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，椎体束征阳性。

X线片示：椎间隙狭窄，椎体后缘增生较严重并突人椎管。

CT、MRI检查示：椎管变窄，椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。

④椎动脉型：头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时，症状加重。

X线片示：横突间距变小，钩椎关节增生。

CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。

椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻。

⑤交感神经型：眼睑无力，视力模糊，瞳孔扩大，眼窝胀痛，流泪，头痛，偏头痛，头晕，枕颈痛，心动过速或过缓，心前区痛，血压增高，四肢凉或手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗等。

X线片见钩椎增生，椎间孔变狭窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。

椎动脉造影有受压现象。

[治疗方案]1治则：舒筋整复，活血通络。

2治法：①针刺治疗：取手足太阳经穴为主。

处方：穴取风池、天柱、颈夹脊、颈百老劳、肩井、肩中俞、肩外俞、阿是穴。

操作：用毫针施以泻法或平补平泻法，部分穴位加以电针，电流量以病人能耐受为度，留针30min，qd ，10次为1个疗程。

随证配穴：疼痛剧烈加后溪、申脉；气血亏虚加血海、足三里；肝肾不足加肾俞、关元；痰湿阻络加足三里、丰隆。

方义：处方主要是根据病所的经络循行部位选穴，以疏通经络气血的闭滞，使营卫调和则风、寒、湿三气无所依附而痹病得解。

后溪通于督脉，申脉通于阳跷，为八脉交会穴配穴法，主治颈、肩、背之病。

血海有活血、养血作用，取“血行风自灭”之意。

足三里健运脾胃而化湿，以治着痹，又益气血生化之源。

丰隆为胃之络穴，可化痰湿。

肾俞、关元益火之原而补原阳。

② TDP电磁波治疗：局部照射30min， qd。

因其具有热效能，用以治疗寒证、虚证、痛证。

③拔罐：适量，留罐5～10min ，qd。

拔罐具有温经通络、驱湿逐寒、行气活血及消肿止痛的作用。

④中频脉冲电治疗：患部，20～30min ，qd。

以镇痛、锻炼肌肉、促进血液循环作用。

⑤颈椎病推拿：准备手法：先用滚法放松患者颈、肩背部的肌肉；接着，用拇指与食中三指拿捏颈项两旁的软组织由上而下操作。

治疗手法：用拇指指腹点揉风池、太阳、百会、风府、天宗、曲池、合谷等穴；弹拨缺盆、极泉、小海等穴；牵引颈部，即用两手托患者下颌及耳后部，对称用力向上拔伸，动作轻缓持续，逐渐加大力量，然后在保持拔伸同时缓缓作颈部前屈、后伸与左右旋转的动作。

结束手法：拍打颈肩背部和上肢；搓揉患肢肌肉；牵抖上肢。

⑥水针（椎动脉型）：选颈5、6夹脊穴，以当归注射液2ml注入穴位中，qd ，10次为1个疗程。

当归有活血补血作用，注入穴位可收到穴位刺激和药物的双重效果。

⑦ 药物：内治：风寒湿型，祛风散寒、除湿通络，方用桂枝附子汤；气滞血瘀型，宜活血化瘀、舒筋通络，方用舒筋汤；痰湿阻络者，除湿化痰、温经通络，方用温胆汤；肝肾不足者，补益肝肾、平肝潜阳，方用天麻钩藤汤；气血亏虚型，宜补益气血，方用归脾汤。

各型可用云南白药胶囊。

外治：外贴齐正消痛贴。

[疗效评定]：《中医病证诊断疗效标准》①治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。

②好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。

③未愈：症状无改善。

[运动辅助疗法]：①双手托顶：站立或坐位。

两手手指交叉相插，反转交叉指手掌，掌心向上，尽量伸直两上肢顶举，同时头部后仰，直视手背。

使经常低头垂臂的工作姿势得以舒展平衡。

② 单手托顶：站立位，两手手腕尽量背屈，一手向上挺举托天，另一手向下牵压压地，使两上肢在腕背屈位形成上下对抗性伸展，同时头颈转向（上肢下压）一侧。

两手交替自我推托，缓慢进行。

③转颈后瞧：站或坐位（有眩晕者宜坐位）。

将头颈慢慢向一侧旋转，并尽量向后瞧望，直至最大限度；再缓慢恢复到正中位，准备向另一侧旋转头颈瞧望后方。

如是交替操作。

④ 抬头望月：坐位，仰头，面看向天花板，用枕颈部关节和肌肉力量作为支点；先收缩右侧枕颈部肌肉，同时将头看向右上后方，好象观看右上方天空月亮那样的动作；然后再用同样的方法，收缩左枕颈肌，将头看向左上后方，如是交替进行。

此法目的，主要是增进枕下三角区小肌肉群和血管神经功能。

[分析、总结和评估]：在颈椎病的临床治疗过程中，我们发现大多数病人经过治疗后，症状明显缓解或消失，但复发率较高，常需反复治疗。

导致复发率较高的一个重要的因素，就是体位性损伤。

颈部肌肉，因头部频繁地旋转、低头活动，容易引起疲劳。

头颅和颈部的正确体位对控制全身姿态、保持头颈部活动平衡，显得十分重要。

人们日常很多工作须采取头前屈、两上肢前屈外展90度以下的范围内活动，时间久了，必然影响颈项肩部肌肉的动态或静态平衡。

中医学认为，中老年患者因肝肾不足，气血渐亏，经筋失养，加之长期伏案低头工作，久劳伤筋。

因此，在治疗中及结束后，我们采用针对性强的运动辅助疗法，让患者进行自我操作，防止和纠正不良姿势和体位，以达到巩固疗效、防止复发、提高体力。

因此在原诊疗方案中增加了运动辅助疗法。

二、肩周炎（漏肩风）[诊断要点]1诊断依据：《中医病证诊断疗效标准》①慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。

②好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。

③肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。

④肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的"扛肩"现象。

⑤线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

2证候分类：《中医病证诊断疗效标准》①风寒湿型：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。

舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

②瘀滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。

舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

③气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。

舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。

[治疗方案]〔1〕治则：行气活血，疏通经络，松解粘连。

〔2〕治法：①针刺治疗：取手阳明、太阳经穴为主，以行气活血，疏通经络。

处方：取肩髃、肩髎、肩内陵、肩外陵、肩贞、曲池、秉风、臑俞、阿是穴。

随证配穴：肩不能上举，加后溪、养老；肩不能后伸，加太渊、经渠、手三里；肩不能平举，加会宗、支沟、中渚、阳池。

操作：肩部穴位深刺或透刺。

用毫针施以泻法或平补平泻法，部分穴位加以电针，电流量以病人能耐受为度，留针30min， qd 10天为1个疗程。

方义：肩髃、曲池为手阳明大肠经俞穴，配经外奇穴肩内陵、肩外陵，以缓解肩周疼痛；肩贞至肩外俞七穴，为手太阳小肠经穴，又名“七星台”，对缓解肩胛部位疼痛有特殊治疗效果；余穴之义，乃“经络所过，主治所及”的道理。

② TDP电磁波治疗：局部照射30min， qd，以温通经络。

③拔罐：适量，留罐5～10min ，qd，以活血祛瘀、行气通滞。

④中频脉冲电治疗：患部，20～30min ，qd，以镇痛、促进血液循环、松解粘连作用。

⑤肩周炎推拿：患者坐或侧卧位，医生用右手拇、示、中3指握三角肌束，垂直于肌纤维走行方向弹拨6～10次，再弹拨冈上肌6～10次，然后点压、揉或滚肩前、后及外侧，以缓解肌肉痉挛，促进粘连松解。

继之，医生一手扶住肩部，另一手握患手，将肩关节分别进行外展、内收、外旋、内旋、前屈、后伸和上举活动，当活动至最大幅度时，略停片刻，再做肩关节各方向稍增大幅度的快速扳动，以患者能承受为度，以剥离粘连。

最后轻揉肩部，结束手法。

⑥肩关节粘连传统松解术：qd。

⑦刺络拔罐：阿是穴，3天1次，意在祛除瘀阻，畅通经脉，使其通则不痛。

⑧水针：用于疼痛剧烈者。

用0.9NS5ml 、2%利多卡因2ml、强的松龙25mg、维生素B120.5mg，混合后注入阿是穴，1周1次，可收到穴位刺激和药物的双重效果。

⑨药物：内治：风寒湿型，治宜疏风散寒、温通经络，方用麻桂温经汤；瘀滞型，治宜补气活血、通经活络，方用补阳还五汤加味；气血虚型，治宜补气血，通经络，方用黄芪桂枝五物汤。

成药用大、小活络丹或云南白药胶囊。

外治：外贴齐正消痛贴。

⑩功能锻炼：单手爬墙、手拉滑轮、体后拉手、摇臂等。

[疗效评定]：《中医病证诊断疗效标准》〔1〕治愈：肩部疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复。