负责人(签字) 年月日
机构公章
负责人(签字) 年
管理部门(盖章) 月日
审批机关审核意见
领证人
姓名
负责人(签字)
管理部门(盖章)
年
月
日
就职机构
联系电话
发证日期 有效期限 备注 填表注意事项
年月日 年 月 日至年 月 日
1． 本表须如实填写，如填写不下，可另加附页。 2． 本表一式两份，一份发证机关留存，一份报总局备案。
《广播电视节目制作经营许可证》 申请表
制作机构名称
申领编号 许可证编号 填表日期
国家广播电影电视总局社会管理司制
二
年月
制作机构 名称
经济性质
地址 法定代表人
联系电话 传真邮编 Nhomakorabea注册资金 (万元)
总计 姓名
流动资金
固定资产
职称
现任职务 主要业绩
主
管理人员
要
从 业
人 专业人员
员
申请机构负责人意见
县级以上广 播电视行政 部门(业务 主管部门) 初核意见