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剂量与监测 （一）
► 华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起 始剂量平均为每天5mg，治疗4-5天后INR≥2.0。
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影响药效的因素
——饮食
► 接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变 化非常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌， 叶绿醌华法林的抗凝作用。
► 富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝
油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素
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抗血栓作用的监测
多数专家建议用凝血酶原浓度降低来反
映华法林的抗栓疗效，此外也可用凝血酶原 抗原水平、PT值监测抗栓疗效。其中凝血酶 原抗原水平比PT值更能准确反映抗栓活性。 华法林起始剂量5mg与10mg凝血酶原降低率 相似，因此华法林的维持量（每天5mg）比 负荷量更合理。
► 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。
► 胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分 钟后血浆浓度达高峰。
► 消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白 （主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。
► 华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微 弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除（很少部分进 入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾 功能不全的病人不必调整华法令的剂量。
k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、
豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯
0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。
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影响药效的因素
——疾病状态
►肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子 合成减少，华法林作用加强。
►发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。 ►腹泻、呕吐可影响药物吸收 。
华法林治疗指南--for DXY
by fengyan
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一、药理学
华法林药理学比较复杂，治疗窗很 窄，即使很小的剂量-反应变化也可能 导致血栓或出血。但其疗效确切已被 越来越多的医生认识和接受，如何正 确使用华法林，合理监测调整剂量，已 成为困扰临床医生的难题。
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二、口服抗凝治疗策略
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抗凝强度监测
１、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种 维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的减少，但 不够精确。
２、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为
INR=（PT/平均正常PT）ISI
（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）
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INR监测存在的一些问题
► INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶试剂 的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。
► 不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个仪器系 统重新测定和矫正凝血活酶的ISI（Local ISI），以 进一步减少误差。
► INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性（ INR是 规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所得出）。
► 雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。
► 保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑 能抑制S-华法林异构体代谢清除（S-华法林异构体比R-华法 林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S-华法林异构体 的代谢尤为重要）。
► 与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢清 除，适当延长PT。
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抗血栓作用
►华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原 降低。抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ减 少比因子Ⅶ、Ⅸ减少更重要。
►凝血酶原体内半衰期较长为60-72小时，而维 生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24小时， 因此华法林的抗栓作用发生在治疗后6天，而 抗凝作用发生在治疗后两天。
► 华法林通过抑制维生素K环 氧化物还原酶，阻止维生素 K还原形式KH2的形成。
► KH2通过对维生素K依赖性 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨 基末端谷氨酸残基的γ－羧 化作用，使其具有生物活性， 促进凝血因子结合于磷脂表 面，加速凝血过程。
► 除此之外香豆素类药物尚能 抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。
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作用机制（二）
►香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生 素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维 生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应 用大剂量的维生素K1治疗（通常>5mg）， 通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能 在一周内引起华法林抵抗。
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药代动力学
► 胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用。
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影响药效的因素——药物的相互影响（一）
► 有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除， 或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如：二代、三 代头孢菌素、甲状腺素、每天>1.5g的水杨酸和对乙酰氨基 酚、肝素等。
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
作用机制（一）
► 阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑制血小 板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要， 因为它广泛应用于临床且作用时间长。
► 红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不 清。
► 食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法 林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。
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影响药效的因素——遗传因素
►编码细胞色素P450的基因突变 ►肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用华法林
时高出血并发症有关。
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影响药效的因素——药物的相互影响（一）
► 消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除 影响药效学。
► 催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性，加快华法 林代谢。