□情绪突变□沟通能力不佳□人际互动模式问题□师生关系
□同伴关系□问题解决能力不佳□自我概念低落□帮派
□拒学□其他（）
三、缺课状态（请打“√”）
□无□连续一周以上□连续一月以上
四、问题持续时间（请打“√”）
□近期发生的（小于2周）□近期发生的（小于2月）
□持续时间较长（2月至半年）□持续时间很长（大于半年）
我怎么知道你做了？
十二、辅导效果自评
辅导员签字：
初次晤谈记录表
编号：
姓名
性别
年龄
民族
日期
专业年级
宿舍号
联络电话
你知道这位学生的
＊住宿状况？□4知道并曾探视过（请略为描述:）
□3仅知道住在______________，并未前往探视过。
□2不太清楚，只听说住在___________。
□1不知道住那里。
＊课业学习状况？□4曾和该生详谈过。
（请略为描述其状况:_______________________________）
□3知道该生对________很有兴趣。
□2不太知道该生的专长或兴趣。
□1完全不清楚。
＊身心健康情形吗？□4对该生身心状况了解，知道他_______________________
（请略为描述你看到该生的身心状况情形）
□3听该生谈及其状况，有些了解。
□2不太清楚该生身心状况。
□1完全不清楚。
＊家庭状况？ □4和该生谈过其家庭状况。
九、确定待解决问题
注：1.重要性、迫切性、严重性分别用“1～3”来进行评分，分数越高，说明程度越高；2.优先顺序，用“第一、第二、第三……”以此类推，来表示。
待解决问题
重要性
迫切性
严重性
优先顺序
十、晤谈目标
本次晤谈为初次晤谈，主要的晤谈目标，在于了解当事人目前问题，与问题有关的一些重要信息，以及拟定未来处理的方法及目标。
五、支援系统（请打“√”）
□精神科医生□心理咨询教师□院党委副书记□监护人
□辅导员□科任教师□学生干部
□其他：如学生处、保卫处、校医院
六、运用资源（请打“√”）
□高关怀□个别晤谈□小团辅□家庭联络
□社团□其他：如电访、网络
七、其他晤谈内容（不包括在“一、问题类别”内）
八、过去对问题的已尝试的处理方法
□3知道大部分该生的课业学习状况。
□2仅知道该生一、二科的学习状况。
□1完全不清楚。
＊人际交往状况吗？□4曾和该生详谈过。
（请略为描述其状况:_______________________________）
□3听该生谈及其人际交往状况，有些了解。
□2不太清楚该生人际交往情形。
□1完全不清楚。
＊特殊专长或兴趣吗？□4知道该生参加_______社团或担任学生会干部。
□3仅从学生基本资料表中了解该生家庭状况。
□2不太清楚该生身心状况。
□1完全不清楚。
连连看，测试您对该生的熟悉度。（＊填写时ห้องสมุดไป่ตู้先参考各项指针说明暨范例）
项 目
非常了解4
了解3
不太清楚2
完全不清楚1
＊住宿状况了解
＊课业学习适应
＊人际关系了解
＊特殊专长或兴趣
＊身心状况了解
＊家庭状况了解
备注：如果剖面曲线偏左，则表示你对学生的状况了解，如偏右，则请你要多跟学生接触了。
一、问题类别（请打“√”）
□抑郁与自伤□行为违常：如打架斗殴□亲子问题□师生问题
□情感问题□人际关系问题□情绪困扰□学习困扰
□长期缺旷课□出路指导□自我探索□网络成瘾
□行踪不明□校外打工□就业咨询□社团活动
□信息提供：如法律、医院、休闲安排等□特殊事件：如亲人过世
二、问题分析（请打“√”）
□家人无力管教□家人不当管教□学习意愿低落□认知扭曲
目标及评估指标表
目标
评估指标
1
2
3
1
2
3
1
2
3
十一、晤谈经过
找出策略
问题解决的可能策略（当事人/辅导员）
主观
例外
愿景
客体
人
参考他人反应
地点
事物
机构
课程
当事人内在资源
实施策略
事前思考——
1.哪件事最容易做？
2.哪件事影响最大？
3.你想要做哪件事？
4.你会做哪件事？
当时思考——
什么时候要做？
第一步是什么？