年月
WHO/UNICEF
创建爱婴医院
医院自我评
估表
以自我评估方法来评估医院的规定及实践希望成为爱婴医院的单位，第一个步骤应是对照促使母乳喂养成功的十点措施来进行自我评估。

自我评估已成为评估医院、产院及其它保健机构是否达到十点措施以及是否遵循1989年WH O/UNICEF“保护、促进和支持母乳喂养：妇幼保健服务的特殊作用”联合声明的一种方法。

自我评估表可帮助医院或其它提供孕产妇保健的机构对自己支持母乳喂养的实践很快地作出初步评估或审查。

填写自我评估表是爱婴医院评估的第一步，但其本身并不能授予爱婴医院称号。

医院应该对照爱婴医院的全球标准，来检查其母乳喂养规划的有效性。

分析自我评估的结果
理想情况下，大多数问题的答案应该为“是”。

如果答案有许多“否”，则表明与WHO/UNICEF联合声明及促使母乳喂养成功十点措施有差距。

如果医院自我评估表的答案大多数为“是”，则应进一步学习全球标准，以采取相应措施迎接爱婴医院评估。

爱婴医院评估是由评估员应用全球医院评估问卷来进行的。

从出生到出院纯母乳喂养率要超
过全国的平均数或至少达到75%（以高者为准）才考虑采取上述步骤。

若自我评估表答案多为“否”，或从出生到出院纯母乳喂养率未达75%，则该院应制定行动计划，其目的是彻底改变阻碍纯母乳喂养的做法，推广对纯母乳喂养的有利的做法。

行动
自我评估的结果应报告国家爱婴医院权力机构、联合国儿童基金会及世界卫生组织。

培训由国家安排，参加过国际哺乳管理培训的人员可以担任师资。

医院在要求评估之前应准备：
一、有关促使母乳喂养成功十点措施的书面规定；
二、母乳喂养培训的书面课程安排；
三、母乳喂养健康教育材料。

说明
这份表格是给医院进行自我评估用的，如果医院为成为达到金球标准的爱婴医院而要求评估，这份表格可作为申请的辅助材料上报国家卫生部门、世界卫生组织或联合国儿童基金会。

如果该自我评估结果说明需要对实际工作进行较大的改进，那么医院在重新进行自我评估之前要用几个月的时间修订改革制度、重新培训人员，并建立新的母婴护理方法。

然后再次进行自我评估。

经验表明，只有经过充分的培训和
几个月的实践，工作才会有显著改进。

医院基本资料表医院资料日期：如果没有正常新生儿的婴儿室，在空格写“无”。

医院名称：
地址：
院
长：
：
主管护理人员
院
级：
：
产科病房：：
产科门诊：：
医院性质：□国家□社会团体/私立（混合）
□私立□教会
□教学□其它
总床位数：
待产及产房床位数：
产科床位数：
正常婴儿室床位数：
特护婴儿室床位数：
2 年总分娩数：
剖宫产数：
剖宫产率%
低出生体重儿（＜2500g）：
低出生体重儿率%
特护婴儿：特
护婴儿%
记录或工作人员报告的婴儿喂养资料
上月出院母/婴对数：
上月出院时母乳喂养母/婴对数：
上月从出生到出院纯母乳喂养的母/婴对数：
上月出院时从出生到出院至少接受过一次人工喂养的母婴数：
婴儿喂养资料是如何获得？
□亲自记录□估计的□提供者：
措施1.有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到全体卫生人员。

1.1 医院是否有保护、促进和支持母乳喂养的书面规定，该规定列出了妇女保健服务中促使母乳喂养成功的十点措施？
是□否□
1.2 母乳喂养规定是否包括了禁止应用母乳代用品、奶瓶和奶头的要求？是□否□
1.3 所有母婴护理人员是否都了解母乳喂养规定，是他们在工作中有所参考？是□否□
1.4 母乳喂养规定是否贴在医院所有为母亲、婴儿和儿童服务的场所？是□否□
1.5 是否有评价该规定执行效果的机制？
是。