A
4.22.3.2.A.1
持续改进有成效，每例患者进入血液净化室前均进行血 液传播性疾病检测。
4.22.4.1.C.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。
4.22.4.1.C.2 透析用水符合相关规范。
C
4.22.4.1.C.3
透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前 处理系统）。
等级医院评审责任分解---血透室
条目序号
条目内容
4.22.1.1 血液透析 室分区布 局、设施 设备符合 国家法律 法规及行 业规范的 要求。
4.22.1.2 医、护、 技岗位专 业设置满 足医院功 能与任务 要求。
4.22.2.1 有质量管 理制度与 岗位职责 。
4.22.2.2 有血液透 析患者登 记及病历 管理制度 。
B
4.22.3.1.B.1
科室对院感相关制度落实情况有自查，对存在问题与缺 陷有改进的措施。
4.22.3.1.B.2
主管部门对科室院感管理情况有检查、问题分析及改进 建议。
A
4.22.3.1.A.1
持续改进有成效，血液透析相关的医院管理相关制度落 实到位，医源性院感事件得到有效控制。
有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒
4.22.4.1 有透析液 和透析用 水质量监 测制度与 执行的流 程，有完 整的水质 量监测记
4.22.4.2 透析液配 制符合要 求。
4.22.5.1 医院对透 析器复用 有管理制 度和流程 。
A
4.22.2.2.A.1
持续改进有成效，血液透析患者登记及病历管理制度落 实到位。
4.22.2.3.C.1 有常见并发症的紧急处理流程和上报制度。
4.22.3.2.C.1 、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，
C
每半年复查1次。 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病
4.22.3.2.C.2 毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离
透析治疗区进行专机血液透析。
B
4.22.3.2.B.1
主管部门对接诊患者制度落实情况有检查，对科室存在 问题与缺陷有改进建议。
A
4.22.2.3.A.1
持续改进有成效，紧急意外情况管理制度落实到位，并 发症处理及时、规范。
4.22.3.1.C.1 有针对血液透析管理的医院感染管理的相关制度。
C
4.22.3.1.C.2 有传染病患者隔离制度与具体措施。 4.22.3.1.C.3 有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。
4.22.3.1.C.4 血液透析机和透析管路的消毒符合要求。
4.22.2.1.C.1 程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血 液透析治疗流程。
4.22.2.1.C.2 有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。
B
4.22.2.1.B.1
科室对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落 实情况进行检查，对问题和缺陷有改进措施。
4.22.2.1.B.2
主管部门对血液透析室管理制度落实情况有检查、分析 和反馈，提出改进建议。
4.22.1.1.C.1 血液透析室根据医院感染控制要求，布局流程合理。
4.22.1.1.C.2
每个血液透析单元使用面积不少于3.2平方米，水处理间 的使用面积不低于水处理机占地面积的1.5倍。
C
配备满足工作需要的血液透析机、水处理设备、供氧装
4.22.1.1.C.3 置、负压吸引装置等基本设备；急救设备齐全；有必要
4.22.2.2.B.2
主管部门对医疗文书管理情况有检查，对存在问题及时 反馈，有改进建议。
有血液透 析患者登 记及病历 管理制度 。
4.22.2.3 有紧急意 外情况与 并发症的 紧急处理 预案。
4.22.3.1 执行医院 感染管理 的相关制 度与流程 。
4.22.3.2 患者进入 血液净化 室前进行 血液传播 性疾病检 测。
A
4.22.2.1.A.1
持续改进有成效，信息系统实现对血液透析全程质量监 测、追踪和分析相关数据。
C
4.22.2.2.C.1
有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制 管理。
4.22.2.2.C.2 血液透析记录等医疗文书书写符合病历书写规范要求。
B
4.22.2.2.B.1
科室对各类医疗文书书写制度落实情况有自查，对存在 问题与缺陷及时改进。
C
4.22.2.3.C.2 对紧急意外情况处置有培训，相关人员均能熟练掌握。
4.22.2.3.C.3
对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记 录，有讨论与评价。
B
4.22.2.3.B.1
科室对意外情况处置流程落实及并发症登记，有检查、 分析，对存在问题有改进措施。
4.22.2.3.B.2
主管部门对紧急意外情况相关制度落实及培训效果有检 查、问题分析及改进建议。
4.22.1.2.C.2 或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上 专业技术职务任职资格的注册护士担任。
至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及
4.22.1.2.C.3 一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能
结构、工作原理和维修技术。
4.22.1.2.C.4
医师、护士和技师有明确的岗位职责，具有3个月以上三 级医院血液透析工作经历或培训经历。
4.22.1.2.C.5 有保障岗位配置和人员培训的管理措施。
B
4.22.1.2.B.1
主管部门对人员配置和履职能力有监管，对问题和缺陷 有改进措施。
A
4.22.1.2.A.1
持续改进有成效，医护技人员配备和履职能力达到相关 要求，满足临床工作需求。
有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规
C
的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的
Байду номын сангаас
4.22.1.1.C.4 至少配备具备1台能够上网的电脑，确保信息上报。
B
4.22.1.1.B.1
主管部门对血液透析布局及血液透析保障管理有检查， 对问题和缺陷及时反馈，有改进建议。
A
4.22.1.1.A.1
持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合 相关规定。
至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级
以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每
4.22.1.2.C.1 新增10台血液透析机至少新增1名执业医师；血液透析室
负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职
资格的执业医师担任。
每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长
C