2
2015年1月6日起，要求收尾班收尾时要求在交班本上注明洗澡房加热电动阀已关闭；点火班接班时需在交班本上注明接班洗澡房热水罐加热阀门开度及温度。
3
已此事故作为典型案例对能管工段全体员工进行安全培训，加强安全意识。
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评审人
验收人
1Why
问题
为什么热水罐温度会达到103℃？
措施1
认真监控，保证设备运行参数在安全范围之内。设定温度80℃。
回答
加热时间过长
2Why
问题
为什么加热时间过长？
措施2
交接班时需逐条观察设备运行参数，发现异常及时反馈处理。
回答
由于是点火班，未及时打开电脑监控画面查看参数。
3Why
问题
为什么没有及时打开电脑监控画面？
5Why
问题
为什么2015年1月4日白班收尾为关闭热水罐电动阀？
措施5
严格按照安全规范操作规程执行收尾作业。
回答
因为2015年1月4日白班收尾班，未按安全操作规程安全收尾。(中班接班后再收尾停的机－请追中班责任。xx备注）
措施实施与验证步骤
实施人
1
2015年1月6日起，要求每班空压操作工在交班本上写上洗澡房男女浴室的温度和电动阀开度，接班操作工需检查电脑监控画面参数与记录参数一致方可接班。
措施3
交接班时需逐条观察设备运行参数，发现异常及时反馈处理。
回答
因为点火班空压系统要求7：30开机，操作工在6:30开机点检时才发现热水罐电动阀开度为80%，温度已达到103℃。
故障现象图片
4Why
问题
为什么热水罐电动阀开度达到80%？
措施4
严格按照安全规范操作规程执行收尾作业。
回答
因为2015年1月4日白班收尾时操作工未按要求进行收尾，热水罐电动阀未关闭。（因为洗澡房热水温度底，在48℃，想利用锅炉尾气进行加热。xx备注）
设备故障根源分析表
编号：
车间
xx车间
设备名称
洗澡房热水罐
分析人
xx
故障发生日期
2015-01-06
故障停机时段
停机时间
故障现象
故障问题根源分析（5Why）
故障现象描述：2015年1月5日6:30分操作工xx开启空压系统监控画面时，发现洗澡房热水罐水温处于报警状态，温度达到103℃，电动阀开度为80%；通知值班长后于6：40关闭热水罐加热电动阀；6:45值班长到洗澡房热水罐检查，现场无蒸汽泄漏、高温辐射现象，现场手动关闭热水罐进气阀；并用封条封男女洗澡房门，防止员工在早上洗澡时发生烫伤事故。