CCB在肾脏保护中的作用
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1
近年，国内外高血压指南推陈出新
2013
•2013ESH/ESC 高血压管理指南
• 2013ADA糖尿 病指南
2010
2011
2012
•2012加拿大高血压指南 • 2012KDIGO：CKD血压
管理指南
•2011英国NICE指南
2009
•中国高血压防治指南2010版
新指南强调了达标并维持长期达标
肾病患者首选RAS阻断剂；糖尿病患者没有优先推荐RAS阻 断剂，而是四种都可以；CCB减少卒中优于ACEI（中国的 主要问题是卒中）
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美国高血压指南在国际上具有 广泛影响力，该指南的学术观点 与相关推荐建议具有很好的参考 价值
Other
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K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.
主要内容
1 高血压、蛋白尿与肾损伤的关系
11.3
控制住的高血压
15
降压治疗可延缓肾病进展
降压治疗能显著降低蛋白尿，降低患者肾病进展风险
平均动脉血压 (mm Hg)
GFR (ml-min 1-1.73m2
125
115 105 95 105
95 85 75
65 55 45 1250
开始降压治疗
GFR 11.3 (ml.min-1.year-1)
2007
• 2009ESC指南再评价
• 2009日本高血压指南 • ESH/ESC欧洲高血压
管理指南
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2
最新指南JNC8出炉
经过漫长的等待，《2014美国成人高血压管理指 南（JNCபைடு நூலகம்）》于12月18日在《美国医学会杂志 》（JAMA）成功在线发布
距离2003年JNC7发布已过去了十年，真可谓十 年磨一剑！
肾小球血流动力学
肾小球高滤过
入球小动脉扩张
出球小动脉收缩
肾小球内皮细胞
GBM 足细胞
内皮细胞损伤 内皮的多糖-蛋白复合物减少 VEGF信号改变 不规则增厚 负电荷减少 足细胞减少
肾小球毛细血管内压
高血糖、AGE、ROS 内皮细胞损伤或酶切 足细胞损伤或丢失 细胞外基质蛋白生成 和(或)降解 HSPG生成 和(或)降解 脱落
但必须指出的是，该指南是 针对美国高血压患者而制定，不 应直接照搬到我国！
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8
主要内容
1 高血压、蛋白尿与肾损伤的关系 2 CCB在肾脏保护中的地位
3
左旋氨氯地平的研究成果
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肾
近端小管
小
球
滤
过
屏
障
正 常 肾 小 球 和 近 端 小 管
正常肾脏精选p对pt课件蛋白尿的处理
高血压：肾脏损伤的关键因素之一
高血压是慢性肾脏病的病因，也是其常见并发症 50％～75％的慢性肾病患者同时伴有高血压 高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素
Proteinuria
Proteinuria
Damage Hypertension
GFR Hypertension
Renal Failure
1
2
GFR 分期 3a (mL/min/ 1.73m2) 3b
正常或增
加
>90
轻度 60-89
轻-中度 45-59
中-重度 30-44
白蛋白尿 (mg/g)
<30
30-300
>300
4
重度 15-29
5
肾衰
<15 精选ppt课件
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/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php
与JNC7相比，JNC8证据级别更高，均来自于随 机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对 于人体健康的影响程度进行了评分。
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3
JNC8 要点
60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg，60岁以下人群目 标值为140/90mmHg，包括糖尿病和肾脏病患者
噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗 药物（一线治疗药物，黑人仅利尿剂与CCB），可单独或 联合使用；β受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯 同等地位
μg/min或尿总蛋白>30mg/24h作为
尿微量白蛋白的临界值
尿白蛋白/肌酐比值（ACR）
30-300 mg/g
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2009 KDIGO关于CKD定义分期系统 在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期
1. 在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类 2. 在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR<30, 30-300, >300mg/g） 3. CKD 3期分为2个亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）
10
血管内皮、足突细胞异常是蛋白尿形成的基础
血浆经肾小球屏障滤过形 成原尿
足突细胞 肾小球基底膜 内皮细胞 内皮细胞表层
Physiology Review 2008，88：451
肾小球屏障示意图
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蛋白尿的发生机制
Site of injury
Effect
Underlying mechanisms
血压与微量白蛋白尿的关系
血压越高，微量白蛋白尿发生率越高
30
25.3 25
微量蛋白尿发生率（%）
20
15
10 4.5
5
12.4 6.3
0
正常血压
正常高值
轻度高血压
中度高血压
美国国家营养健康测试调查，入选16,567例样本
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Modele O. Ogunniyi, et al. American Journal of Hypertension 2010; 23 8, 859–864
凋亡
近端肾小管
失去裂孔隙膜完整性 足突变宽消失
失去负电荷 精选ppt课件 蛋白重吸收减少
不能增生
Nephrin 或亚细胞定位改变
肌动蛋白细胞骨架断裂 裂隙膜完整性丧失 足细胞-GBM相互作用受损
Podocalyxin
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小管损伤和间质纤维化
早期诊断指标 微量白蛋白尿
反映肾脏和全 身血管内皮的损害
既往以尿白蛋白排泄率>20
GFR 3.5 (ml.min-1.year-1)
GFR 1.2 (ml.min-1.year-1)
尿白蛋白 (µg/min)
750
250
-2 -1
Parving et al; Am J Kid Dis 1995
0
1
2
3
4
5
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GFR 1.3 (ml.min-1.year-1)
7
8
9
年
16