福建省船舶检验局
船舶营运检验申请表（样表）
兹向贵局申请对以下船舶按法规要求进行检验
船名闽福州货××××船检登记号×××××3600×××船籍港福州船舶类型散货船
船舶所有人×××总吨位810
船舶经营人福州市××水运有限公司主机总功率440KW
船舶修造厂福州市×××船舶修造厂船体材料钢制
检验地点福州预约检验时间2012-2-15
检验种类：□现有船舶初次检验□定期检验□换证检验 中间检验□年度检验□附加检验□船底外部检查□搁置检验□其他
申请人承诺：
我们保证提交的资料真实可靠，并没有私自改变船舶主尺度、结构布置和设备等船舶状态。

我们保证按规定支付检验费用：包括检验费和验船师为执行检验工作所必需的费用和其它开支。

即使此项检验未能由你局完成，我们也同意根据已进行的工作按比例向你局支付相应的费用。

其它说明：
申请单位盖章（或签名）
日期：××××年××月××日联系人×××电话0591-××××××××
联系地址福州市××路××号邮编35000×
证书领取人×××领取日期××××年××月××日。