❖ 利尿药主要是影响肾小管的重吸收功能 达到利尿作用的。
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（一）肾小球滤过： 正常成人每日经肾小球滤过原尿约180L；
而肾小管的再吸收率为99%以上; ∴排出终尿1-2L;
作用于肾小球和肾小球类的利尿作用 小，影响终尿量的主要因素为肾小管的 再吸收。
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（二）肾小管再吸收：
1.急性肺水肿和脑水肿 ➢ 利尿→血容量及细胞外液↓ →回心血量↓ ➢扩张静脉→回心血量↓ → 肺水肿减轻 ➢利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。 尤其适用于脑水肿合并左心衰。
2.严重水肿
心、肝、肾性水肿的治疗，其他利尿药治疗无效严
重水肿。
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❖ 3、防治急慢性肾功能衰竭
❖
药物作用
变肾皮内血流分布。扩张小静脉，充血性心衰患者，
降低左室充盈压，减轻肺水肿。 3. 电解质的改变
① 增加Na+、Mg2+、Ca2 +的排出 ② 低K+血症
利尿→尿内Na↑→尿液流经远曲小管 和集合管时致Na－K交换↑→K分泌↑。 ③利尿时排Cl-超出排Na+,故可出现低氯碱血症
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【临床应用】
抗生素合用 ⑤常用药耳毒性比较 依他尼酸＞呋噻米＞布美他尼
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3.高尿酸血症 诱发痛风
①呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出 减少，导致高尿酸血症而诱发痛风
②细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收 增加。
4 . 其他：胃出血，wbc↓，过敏反应，
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（二）中效利尿药： 噻嗪类 thiazides （氢氯噻嗪)
第六章 利尿药与脱水药
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第一节 利尿药
利尿药是作用于肾脏，是直接抑制肾 小管对水、钠的重吸收，促进电解质和 水的排泄，使尿量增多的药物。
临床主要用于高血压、心衰及各 种心、肝、肾性水肿等疾病。
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一、利尿药作用的生理基础
❖ 尿的生成 肾小球滤过 过程包括 肾小管、集合管的重吸收 肾小管、集合管的分泌
1、利尿作用 （1）作用部位:髓袢升支粗段皮质部和髓质部。
（2）作用机制
抑制Na+－K+－2Cl－共同转运子→NaCl重吸收 ↓→肾稀释和浓缩功能↓→排出大量含有Na+， Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等渗的尿液。
（3）作用特点：迅速，强大，短暂
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2 .扩张血管：可降低肾血管阻力，增加肾血流量改
(4).噻嗪类中效利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运 子而产生利尿作用;
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4.集合管:
(1). 重吸收原尿中2-5%的NaCI ; (2).醛固酮(aldosterone)通过对基因转录的影响
→增加Na+ 、 K+通道以及Na+ - K+ -ATP酶的活 性→促进Na+重吸收、 K+排泄→保Na+排K+ ； (3).保钾利尿药: 螺内酯 、氨苯蝶啶(低效利尿 药)作用于此部位, 氨苯蝶啶抑制Na+-H+交换、 Na+ - K+交换； 螺内酯为醛固酮拮抗药→排Na+保K+ ； ∴为保钾利尿药。
➢低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者 易诱发肝昏迷。
➢注意 ▪补钾或合用留钾利尿药。 ▪在低K与低镁同存在时，纠正低钾必须补镁 （Na+－K+－ATP酶的激活需镁）
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2. 耳毒性
①表现:耳鸣、听力下降或耳聋 ②特点:剂量依赖性;肾衰时易发生 ③机制:内耳淋巴液Na+、Cl浓度过高 ④注意:避免与有耳毒性的药物联用如与氨基糖苷类
❖
❖
扩张血管
❖ 肾皮质血流量
利尿 冲洗肾小管
❖
防止肾小管萎缩和坏死
❖ 4.高钙血症，抑制Ca2+的重吸收,降低血钙
❖ 5.加速毒物排泄：主要用于经肾排泄的药 物如长效巴比妥类，水杨酸不良反应]
1.水和电解质紊乱
➢低血容量、低血钠、低氯性碱中毒、低钾血症。 也可致低血镁,但一般不引起低钙血症.
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利尿药的分类
按利尿药的效能分类：
1.高效利尿药： 肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小
球 滤过钠量的15%以上。 呋塞米(呋喃苯胺酸、速尿） 依他尼酸 (利尿酸)
布美他尼
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2.中效利尿药： 最大排钠量为肾小球滤过钠量的5～10%。 噻嗪类 （氢氯噻嗪)
3.低效利尿药： 最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%以下。 螺内酯 (安体舒通) 氨苯蝶啶
1.近曲小管：
(1).原尿中 85%NaHCO3； 40%NaCI、葡萄糖、氨基酸； 60%的H2O
在近曲小管被重吸收。 (2). NaHCO3的重吸收由Na+ - H+交换子触发的; (3).作用近曲小管的利尿药只有→碳酸酐酶（CA
）抑制药---乙酰唑胺(低效利尿药)；
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2.髓袢升支粗段髓质和皮质部： (1).再吸收滤过钠量的30～35%; (2).对 NaCI的重吸收依赖于管腔膜上的
Na+-K+-2Cl-共转运子; (3).呋塞米等高效利尿药抑制Na+-K+-2Cl-共同 转运系统,发挥强大的利尿作用 →又称为袢利尿药。 （4） Ca2+可通过Na+-Ca2+交换子而被重吸收 ,PTH(甲状旁腺激素→升血钙降血磷)
可促进对钙的重吸收→尿钙↓→血钙↑
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3.远曲小管： (1). 再吸收滤过钠量的5～10%; (2).对 NaCI的重吸收Na+-Cl-共同转运子; (3).肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、 远曲小管→相对不通透H2O， NaCI的重吸收 进一步稀释了小管液；
效价从弱到强依次为： 氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊噻嗪
中效利尿药作用温和、持久。
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【药理作用 】
1、利尿作用 （1）作用部位 （2）作用方式
远曲小管近端 。
抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运载体，影响肾脏的稀 释功能。尿量中等程度↑，排出的Na+，Cl- ，K+均↑，促 进远曲小管由PTH调节的Na+-Ca2+交换,促进Ca++ 吸 收。
乙酰唑胺
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按利尿药对电解质的影响分类：
利尿药可分为排钾和保钾两大类； 1. 排钾利尿药:
髓袢利尿药和作用于远曲小管近端的制 剂;
主要药物有:噻嗪类、呋塞米等。 2. 保钾利尿药:
作用于远曲小管远端和集合管的制剂 主要药物有:螺内酯 、氨苯蝶啶 等。
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二、常用利尿药
（一）强效利尿药 呋塞米（速尿）、布美他尼 【药理作用】