职称
职务
现从事专业
签 名
1
2
3
4
5
6
7
对成果创造性贡献
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
注：主要研制人员一般不超过15人
表四
验 收 结 论
验收委员会主任：
年 月 日
表五
主 持 收 单 位 意 见
同意验收意见
（盖章）
年 月 日
组 织 验 收 单 位 意 见
同意验收意见
（盖章）
年 月 日
表六
验 收 委 员 会 名 单
序号
姓 名
工作单位
一、技术要点说明
二、主要技术性能指标
表二
推 广 应 用 前 景 与 措 施
一、采取的主要技术措施
二、推广应用前景
主 要 技 术 文 件 目 录 及 来 源
（√）1、研究报告
（ ）2、应用证明
（ ）3、效益证明
（ ）4、查新报告
表三 主 要 参 与 人 员 名 单
序号
姓 名
性 别
出生年月
技术职称
学历
工作单位
科学技术成果验收证书
成 果
登 记
登 记 号
批准日期
科 学 技 术 成 果 验 收 证 书
xx科验字[ ]第 号
成 果 名 称：
完 成 单 位：
组织验收单位：
验 收 形 式：
验 收 日 期： 年 月 日
永城煤电控股集团有限公司
二0一七年制
表一
成 果 简 要 技 术 说 明 及 主 要 技 术 性 能 指 标