医方提交医疗事故技术鉴定材料告知书（存根）
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根据《医疗事故处理条例》第二十八条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十二条规定，第二十七条的规定，请于接到本告知书之日起10日内，向本会医疗事故技术鉴定办公室提交医疗事故技术鉴定相关材料。

北京市密云县医学会医疗事故技术鉴定办公室
200 年月日
医方提交医疗事故技术鉴定材料告知书
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于_______年__月___日由____________申请、移交、委托的医疗事故技术鉴定案例我会已收，经医疗事故技术鉴定办公室审核，认为该例符合《医疗事故处理条例》第二十条、二十一条规定，并依《医疗事故技术鉴定暂行办法》第二十七条规定，自接到双方当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩等文字材料、相关物品之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。

根据《医疗事故处理条例》第二十八条的规定和《执业医师法》有关规定，请于接到本告知书之日起10日内向本会医疗事故技术鉴定办公室提交以下材料。

一、原始材料：
1、患者住院病历原件。

2、门诊病历/门诊医疗手册原件。

3、病理切片图片原件。

4、其它：（含封存保留物品）
二、影像学资料：
1、X光片
2、CT片
3、核磁片
4、其它
三、复印件
1、医疗事故争议答辩材料复印件一式八份。

2、诊治概要复印件一式八份。

3、门诊病例/门诊医疗手册复印件（有记录部分）一式八份。

4、病理报告复
印件一式八份。

5、实物检验报告复印件一式八份。

6、医疗机构法人授权委托书及被委托人身份证复印件各一份。

7、主管医生的医师资格证书和执业注册证书复印件各一份。

8、医学资料复印件一式八份。

9、其它：由你方准备鉴定费_________元，在医患双方抽取鉴定专家时缴纳。

如无正当理由而未按期提交相关材料、物品及鉴定费用,我会将中止鉴定。

联系电话：69064725 69089943
北京市密云县医学会医疗事故技术鉴定办公室
200 年月日
医方提交鉴定材料签收单
我会于_______年__月___日由收到____________________提交的_______________案例医疗事故技术鉴定相关材料如下：
一、原始材料：
1、患者住院诊治的病历原件____份。

病历号：___________。

2、门诊病历/门诊医疗手册原件___份，有记录部分___页。

3、病理切片图片原件___份，病历号：___________。

4、其它；
二、影像学资料：
1、X光片___张：片号______、日期______。

2、CT片___张：片号______、日期______。

3、核磁片___张：片号______、日期______。

4、其他：
三、复印件
1、医疗事故争议答辩材料一式___份。

2、诊治概要一式___份。

3、门诊病例/门诊医疗手册（有记录部分）一式___份,每份___页。

4、病理报告一式___份。

每份___页。

5、实物检验报告一式___份。

每份___页。

6、医疗机构法人授权委托书及被委托人身份证复印件各___份。

7、主管医生的医师资格证书和执业注册证书复印件各___份。

8、医学资料复印件一式___份，每份___页。

9、其它：
提交人：签收人：
北京市密云县医学会医疗事故技术鉴定办公室
200 年月日。