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广东省农产品质量安全监督抽查
复检申请表
注：1.复检样品确认，是指确认复检样品是否属于被抽查人的产品。

“复检样品确认方式”在所选确认
方式前的□内打“√”，只能选择一种确认方式。

选择“放弃确认”的，请签名。

2.“复检机构”在所选复检机构前的□内打“√”，只能选一个复检机构。

复检申请人 （须加盖印章）
法定代表人 或代理人
身份证号 手机号码 传真号码 样品名称
样品编号
申请复检的项目
组织监督 抽查部门 检测结果通知书 签 收 日 期
检测结果 通知书编号
复检样品确认方式
□自行确认 □委托他人确认 □放弃确认（签名： ）
复检机构
□农业部农药残留质量监督检验测试中心（广州）
（广东省植保植检总站）
□农业部蔬菜水果质量监督检验测试中心（广州） □农业部饲料质量监督检验测试中心（广州） （广东省兽药饲料质量检验所）
□农业部畜禽产品质量监督检验测试中心（广州）
复检申请人 须 知
1.被抽查人如对检测结果有异议，可以自收到《广东省农产品质量安全监督抽查检测结果通知书》之日起五日内，向组织监督抽查的部门或其上级农业行政主管部门申请复检。

逾期未提出复检申请的，视为放弃申请复检的权利。

2.复检结论与原检测结论一致的，复检费用由复检申请人承担；复检结论与原检测结论不一致的，复检费用由原检测机构承担。

复检机构出具的复检结论为最终检验结论。

3.复检申请人从广东省农业厅指定的有资质的复检机构名录中（见复检机构栏）自行选择复检机构。

复检申请人未选择的，由受理复检申请的部门指定。

复检机构与原检测机构不能为同一机构。

复检申请人须提供以下材料：
①复检申请人营业执照复印件及法定代表人身份证复印件（复印件上须注明“此件与原件相符”并加盖公章或签名）。

②复检申请人委托代理人的，应出具委托书，并提供代理人身份证复印件（复印件上须注明“此件与原件相符”并加盖公章或签名）。

③广东省农产品监督抽查检测结果通知书复印件。