中南大学湘雅三医院新药引进申请表
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药品名称
通用名
医保等级
商品名
招标备案分类
主要药理作用
主要适应症
与同类药品比较的主要特点
我院现有相同或相似品种情况
规格、价格
生产厂家Байду номын сангаас
联系人及联系电话
临床科室意见
药剂科、医务部初审意见
专家委员会意见
药事管理委员会意见
备注：表格不能超过页，另外请附产品的纸质版资料，并加盖企业公章：（）药品说明书；（）湖南省中标药品或备案药品证明材料及价格；（）医保类别首页及药品所在页复印件；（）生产厂家唯一配送授权委托书。
此表填妥后由申请科室主任签署意见，连同相关材料于规定时间送至外科大楼三楼西头药学部示教室进行登记，其它时间恕不接待。