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类药物治疗。
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减少胃肠道出血分析步骤
ACCF/ACG/AHA 2008专家共识
J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1502-17整理课件
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抗血小板药物消化道损伤的处理
1.停用抗血小板药物：
低出血风险 (临床表现仅为消化不
良)
活动性出血 甚至出血威 胁生命时
单用阿司匹林与阿司匹林联合氯吡咯雷相比较，二者的出血 风险均呈增加趋势
当阿司匹林剂量≥200 mg时，在联合氯吡咯雷的情况下，大 大增加了患者的出血风险
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阿司匹林与胃肠道出血率的关系 ——结论
PCI术后胃肠道出血总体发生率
在2%−4%，患者无论单用还是双
抗使用阿司匹林，上消化道出血
相同 点
（1）常见症状：恶心、呕吐、上腹不 适或疼痛、腹泻、呕血及黑便等；
（2）常见病变：食管炎、胃肠道糜烂、
消化道出血、溃疡甚至胃肠穿孔等；
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3.阿司匹林致消化道损伤相关因素
药物剂量 患者的年龄 既往有消化道溃疡病史 伴有幽门螺杆菌（Hp）感染
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4. 消化道出血风险评估与预防
32990 430
John W. Eikelboom, et al. Circulation 2006;114: 774 - 782 整理课件
未出血患者 2.5%
(天)
32879 420
32769 410
32710 408
(OASIS 注册/OASIS-2及CURE) 16
消化道出血风险评估内容
高龄、低体重、女性及基线Hb 等
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主要内容
一 抗血小板治疗的重要地位
二 阿司匹林与胃肠道损伤
三 消化道出血高危人群的识别与处 理策略
四 总结
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一. 抗血小板治疗的重要地位
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心血管疾病一级预防建议
人群
50岁以上可疑冠心病 患者
药物
推荐级 别
低剂量阿司匹 Grade
林（75-
2B
100mg/d）
已确诊的冠心病（包括 低剂量阿司匹 1年内的ACS、既往 林（75- Grade 有PCI史、造影冠脉 100mg/d） 1A 狭窄＞50％、或诊 或氯吡格雷 断有心肌缺血证据等整理）C课H件ES（T 270512m; 1g41/d(2）)(Suppl):e637S–e6648S
双联抗血小板治疗消化道出血较单纯使用阿 司匹林治疗的风 险增加7倍
PCI术后患者发生消化道出血风险约为1％
消化道出血的总体死整理亡课件 率达到15％
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阿司匹林与胃肠道出血率的关系
Trenk 2009年发表于Int J Clin Pharmacol Ther研究结果：
即使阿司匹林为50～162 mg低剂量时，与对照组相比，消化 道的出血率仍然增加
的风险是存在的，而且联合抗血
小板治疗的风险更高
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2.阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系
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阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系
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阿司匹林与氯吡格雷比较
阿司匹林
氯吡格雷
不同 点
副作用偏向于全 身或局部的损伤
对患者血液灌注、胃 粘膜的修复的影响， 可以使损伤进一步加
剧，导致胃粘膜出血
伴随疾病：肾功能减退、贫血、 脑血管病、消化系统疾病（如胃 息肉和恶性肿瘤）
伴随用药：阿司匹林剂量、口服
抗凝剂和服用非整理课甾件 体抗炎药
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三.消化道出血高危人群的识 别与处理策略
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消化道出血高危人群
年龄≥65岁
有消化道溃疡或出血病史且合并 Hp感染
联合抗血小板治疗或抗凝治疗
联合使用NSAIDs、糖皮质激素
所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检 测并根除Hp
目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂 的四联疗法，疗程10～14天
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四. 总结
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总结
1. 阿司匹林和ADP受体拮抗剂均可加重 消化道损伤，对于高风险人要注意评估 是否有必要服阿司匹林进行一级预防 2. 对于长期服用抗血小板药物的高危人 群应筛查并根除Hp，可联合应用PPI或 H2RA进行防治，首选PPI（尽量避免使用 奥美拉唑或埃索美拉唑）
高出血风 险
联合使用多 种抗血小板
低血栓风险
可不停用抗血小板药物 而给予PPI
需停用抗血小板药物直 至出血稳定，同时给予 PPI和(或)内镜止血治 疗。然后重新开始抗血 小板治疗，但需与PPI 联合用药 减少抗栓药物的种类和 剂量 整理课件
高血栓风险： ACS、植 入裸金属支架1个月内、 药物涂层支架6个月内 尽量避免完全停用抗血 小板药物，必要时可先 停用一种抗血小板药物。 若已危及到患者生命则 可立即停用抗血小板药 物，但停药时间尽可能 短。
消化道出血会增加死亡、心肌梗死和 卒中的风险，预防出血与缺血可显著 降低死亡、心肌梗死和卒中的风险
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出血事件显著增加30天死亡风险
30天死亡率( % )
N=34146
出血患者 12.8%
5 风险 倍
P<0.0001
患者例数 未出血 出血
33676 470
33419 459
33157 440
冠心病基础治疗药物：
β受体阻断剂
ACEI或ARB
他汀类药物
抗血小板药物
（如：阿司匹林、氯吡格雷、ADP抑 制剂或GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂等）
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二. 阿司匹林与胃肠道损伤
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1.阿司匹林与胃肠道出血率的关系
Lanas A等2007年发表于Am J Gastroenterol研究结果示：
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N Engl J Med. 2005, 20:233 ACCF/ACG/AHA 2008专家共识
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抗血小板药物消化道保护剂，其中PPI 是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首 选药物。
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抗血小板药物消化道损伤的处理 4.Hp根除治疗：
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抗血小板药物消化道损伤的处理
2.关于替代治疗：
对于溃疡出血复发危险较高的患者，不 建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该 给予阿司匹林和PPI联合治疗
目前没有证据显示其他抗血小板药物能 够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作 为心血管病一级预防
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氯吡格雷组对照阿司匹林联合挨索美拉唑（20mg bid)组（8.6% vs 0.7%, 95% CI 3.4%~13.4%)