被访人信息被访人编号：---
1、基本信息
病人姓名：，性别：，出生日期：年月日
民族：，婚姻情况：，出生地：
现居住地（后标注居住年限）：
工作单位：
工种：，在学校受教育年限：
文化程度：，左、右利手
2、现病史（如患者有认知功能减退，请填写）
主诉：
现病史：
最早出现症状：（年月日）
记忆力障碍：丢三落四、记新知识困难、重复提问、虚构等：有（请详细描述，年月日），无
定向力障碍：
时间定向力：有（请详细描述，年月日），无；
人物定向力：有（请详细描述，年月日），无；
地点定向力：有（请详细描述，年月日），无；
行为、人格、情感等改变：
行为改变：有（请详细描述，年月日），无；
人格改变：有（请详细描述，年月日），无；
情感改变：有（请详细描述，年月日），无；
语言功能障碍：
讲话时找不到合适的词或名称，说半天话：有（年月日），无；
听不懂或不能理解他人的话语：有（年月日），无；
语言表达不清楚，读书不理解：有（年月日），无；
社会适应能力下降：
工作习惯改变：有（年月日），无；
器具操作能力下降：有（年月日），无；
忽视个人卫生，自理能力减退：有（请详细描述，年月日），无；
行为逻辑改变：
出现与环境不相适应的行为：有（请详细描述，年月日），无；
行为逻辑错误，不知道做某事的正确顺序：有（请详细描述，年月日），无；
幻觉是否突出：有（请详细描述，年月日），无；
是否伴有运动障碍：有（请详细描述，年月日），无；
起病形式：
病程经过：
3、查体：
内科查体：
血压：/ mmHg左右，脉搏：次/分，呼吸：次/分，心律：次/分（齐，不齐）神经系统查体：
意识：，查体是否合作：合作，不合作，
注意力障碍：无，有（请详细描述）
情绪障碍：无，有（请详细描述）
幻觉/错觉：无，有（请详细描述）
妄想：无，有（请详细描述）
思维障碍：无，有（请详细描述）
行为障碍：无，有（请详细描述）
语言：
面部表情：
视力：
眼球运动：
复视：
眼球震颤：
面瘫：
听力：
发音：
吞咽：
伸舌：
舌肌萎缩：
舌肌纤颤：
肌力：
肌张力：
肌萎缩：
肌束震颤：
不自主运动：
精细运动：
姿势反射：
指鼻试验：
轮替试验：
跟膝胫试验：
Romberg征：
腱反射：
吸允反射：
下颌反射：
站掌颌反射：
Hoffman征：
Babinski征：
Chaddock征：
深感觉：
浅感觉：
尿便功能：
4、既往史
高血压病史：有（年，长期服用药物，血压控制在/ mmHg左右），无；糖尿病病史：有（年，长期应用，血糖控制在mmol/L左右），无；冠心病病史：有（年，长期应用药物），无；低血压病史：有（年，长期服用药物），无；阵发性房颤病史：有（年，长期应用药物），无；持续性房颤病史：有（年，长期应用药物），无；是否有神经系统疾病：有（请详细描述），无；
甲状腺机能亢进病史：有（年，长期应用药物），无；甲状腺机能减退病史：有（年，长期应用药物），无；高脂血症病史：有（年，长期应用药物），无；肿瘤病史：有（请详细描述），无；
5、个人史：
吸烟史：有（年，支/日，已戒年）
饮酒史：有（年，白、啤、红酒两、瓶/日，已戒年）
输血史：无，有（如果有请在化验单中标注梅毒、HIV）
冶游史：有，无；
月经史：岁-------- 岁
外伤史：有，无
是否有精神创伤史：有，无；
6、家族史
痴呆：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；
精神疾患：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；
震颤病史：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；
脑血管病：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；
糖尿病：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；
高血压病：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；
心肌梗死：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；
恶性肿瘤：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；
神经系统其他遗传性疾病：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；
7、您是否知道您的家族有痴呆病史：是、否，是否因此而感觉恐慌：是，否。
8、量表测评：
MMSE量表
画钟试验
MOCA量表
ADL量表
临摹
动作模仿
NPI量表
9、实验室检查
甲状腺功能：
生化：
同型半胱氨酸：
维生素B12测定：
血清叶酸：
血常规：
尿常规：
10、影像学检查：
报告的复印件，如有异常由神经科医生进行详细描述。
头CT或MRI的全部影像学照片
简易精神状态量表（MMSE）
闭上您的眼睛
在下边写一句话画时钟（11点10分）(8点20分)
日常生活能力自评量表（ADL）
现在我想问些有关您平常每天需要做的事情，我想知道的是，您做这些事情时属于下列哪种情况，一共20个问题，每个问题根据难易程度对应“计分”栏的1～4，请在最符合您情况的数字上打“√”。
(本表由患者家属或保姆填写)
临床痴呆评定量表（CDR量表）
全面衰退量表（Global Deterioration Scale, GDS）
1.没有认知障碍；
2.非常轻微的认知能力下降：自己抱怨记忆不好，如忘记熟
悉的东西放在什么地方，忘记熟人的名字，但客观检查无记忆损伤的证据。
职业和社交不受影响；
3.轻度认知功能下降：记忆新认识的人名能力下降，到不熟
悉的地方迷路，可能遗失贵重物品，阅读一篇文章后记住的东西甚少；同事和家人证实其认知功能下降；临床检查有记忆力下降证据；可伴有否认和焦虑；
4.中度认知功能减退：明显记忆损伤，忘记当前和近期发生
的事知道减少，对个人经历的记忆缺陷，注意力集中困难，旅行和管理钱财能力减退。
但常保留：时间和人物定向力，认识熟人面孔，能到熟悉的地方旅行。
不能完成复杂工作。
5.轻度严重认知能力下降：不能回忆起当前生活的主要事件
（如住址、电话、受教育等），时间和空间定向力障碍，常保留一些与自己相关的重要事件。
生活需要人照顾，偶尔穿衣不正确，进食和上厕所基本独立。
6.严重的认知能力下降：尿便失禁，睡眠周期紊乱，人格改
变，忘记家属和配偶的名字。
7.非常严重认知能力下降：语言和运动功能丧失，不能说话
和走路。
精神行为评定量表（Neuropsychiatric inventory, NPI）
频率：1 偶尔（每周小于1次） 2 经常（每周约1次）
3 频繁（每周数次，但不是每天都有）
4 非常频繁（每天1次或数次）
严重度：1 轻度：对病人几乎没有造成困扰，2 中度：对病人造成较多困扰，但照顾者能改变病人行为，3 非常严重：病人的障碍大，行为难以改变
老年人抑郁量表（the Geriatric Depression Scale, GDS）指导语：选择最切合您最近一周的感受的答案
1．您对生活基本上满意吗？是否2．您是否放弃了许多活动和兴趣爱好？是否3．您是否感到生活空虚？是否4．您是否常常感到厌烦？是否5．您是否大部分时间精力充沛？是否6．您是否害怕将有对已不利的事情发生？是否7．您是否大部分时间感到幸福？是否8．您是否常感到孤立无援？是否9．您是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事？是否10．您是否觉得记忆力比以前差？是否11．您觉得现在活着很惬意吗？是否12．您是否觉得现在这样活着毫无意义？是否13．您觉得生活充满活力吗？是否14．您是否觉得您的处境已毫无希望？是否15．您是否觉得大多数人比您强得多？是否总分
备注：1. 正常(1～5分)；2. 轻度抑郁(6～10分)；3. 重度抑郁(11～15分)。