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1
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4苍
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2
常 正
1
膜 巩
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他 其
4
血 充
3
染 黄
2
常 正
1
结 巴 淋
0
他 其
4
窝 腋
3
上 骨 锁
2
及 触 未
1
肺
E
是
2
否
1
E
常 异
2
常 正
1
音 吸 呼
E
他 其
4
音 罗 湿
3
音 罗 干
2
健康体检表
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣
体 温
36.7C
脉 率
72次/分钟
呼吸频率
18次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
160/ 100mmHg
身 高
171cm
体 重
80kg
腰 围
82cm
体质指数
（BMI）
*科 妇
口 常 异
2
1
道 阴
口 常 异
2
1
口 常 异
2
1
口 常 异
2
1
亠
口 常 异
2
1
*他 其
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：50岁：
?
开始饮酒年龄
18岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否[
11
■—
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□^k
选填一年内连续、经常、多次出现的症状
/20
生 活 方 式
般
状
况
□ □ □□/□/口同駅
和史歸准 萨触止为 肘接秋件
有有有有有2 2 2 2 2无无无无无
1 1 1 1 1"Ills冊唇冊常 : 未~无物
1毒
-1-□ □ □ □
脏器功能
腔 口
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1.唇一口亠
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血 酋充 尿2 2血 帘充 止无^11U3夕立口 酋咽
力 视
艮 右
1艮 右
1艮 左
力 听
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见 听1
匕匕 厶冃 功 动 运
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼/
4
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口口1
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟：
日吸烟量
平均15支
开始吸烟年龄
20岁
戒烟年龄
60岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天；
日饮酒量
平均2两
Kg/m2
老年人健康状态 自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口
老年人生活自 理能力自我评估
1可自理（0〜3分）2轻度依赖（4〜8分）n
3中度依赖（9〜18分）4不能自理（》19分）山
老年人 认知功能*
1粗筛阴性
□2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
老年人
情感状态*
1粗筛阴性口
2ห้องสมุดไป่ตู้筛阳性，老年人抑郁评分检杳，总分