心脏传导阻滞及麻醉处理
湖南省肿瘤医院麻醉科 王明德
心脏传导系统
▪ 窦房结（位于上腔静脉入口与右心房后壁的交接处） ▪ 结间束（连接窦房结与房室结，分前中后三束） ▪ 房室结（位于房间隔的右后下部） ▪ 希氏束（起自房室结前下缘
行走至室间隔嵴上 分成左右束支， 左束支稍后分为前 后分支）
▪ 浦肯野纤维（左右束支的
▪ 起搏器对电灼器很敏感，易受干扰而失灵， 致心脏停博
人工心脏起搏器
▪ 心脏起搏器通过发放一定形式的电脉冲， 刺激心脏，使之激动和收缩，以治疗某些 心律失常所致的心脏功能障碍。
▪ 临时起搏器是治疗严重心律失常的一种有 效的应急措施，为患心脏病的患者行非心 脏手术提供重要的安全保障
房内传导阻滞
▪ 房内阻滞的心电图表现同左心房肥大：
1.Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽，超过0.11秒； 2.P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰间距大于0.04秒； 3.V1导联中P波电压增高，超过2毫米，呈双向波，终末负向部分明显增宽，V1导联中P波终末电
势(PTF-V1)增大。
房室传导阻滞
二度房室传导阻滞
▪ 二度Ⅰ型房室传导阻滞（最常见的二度房室传导阻滞） ▪ 心电图表现：
1. PR间期进行性延长、相邻RR间期进行性 缩短直至下一个P波受阻不能下传心室 2. 包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦 性PP间期的两倍 ▪ 二度Ⅱ型房室传导阻滞 ▪ 心电图表现：心房冲动传导突然阻滞但PR间期大多正常且恒定不变
室内传导阻滞
▪ 又称室内阻滞，是指希氏束分叉以下部位 的传导阻滞。
▪ 室内传导系统由三个部分组成：右束支、 左前分支和左后分支，室内传导系统的病 变可波及单支、双支或三支
右束支阻滞
▪ 心电图表现 1. QRS时限≥0.12s（不
完全性QRS时限0.1-0.12s） 2. V1-2导联呈rsR,R波粗
▪ 指心房激动通过房室结和希-浦系统时发生传导延迟和阻 滞，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。其中二度 房室传导阻滞可分Ⅰ和Ⅱ型
▪ 临床上分为发生于房室结内的（QRS波群形状正常）和 发生于希氏束下的（QRS波群呈相应的束支阻滞图形）， 而发生于希氏束本身的极少见
▪ 临床表现：一度房室传导阻滞常无症状；二度房室传导 阻滞可引起心悸；三度房室传导阻滞的症状取决于心室 率和伴随病变，症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥等。 当第一、二度房室传导阻滞突然进展为完全性房室传导 阻滞时，可出现暂时性意识丧失甚至抽搐，称为AdamsStrokes综合征，严重者可以猝死
一度房室传导阻滞
▪ 心电图特点（所有心房激动均能下传至心室，但房室
传导时间延长）
1. 每个P波之后都有一个QRS波群 2. P-R间期固定，在正常范围心率时，P-R间期 ≥0.21s。
一度房室传导阻滞
▪ 临床意义：
一过性P-R间期延长可见于正常人迷走神经兴奋 时，若持续性延长则多为病理状态，可见于心肌 炎、心肌梗死、服用洋地黄类药物或β受体阻滞 剂
▪ 心电图表现： 1. P波与QRS波群无固定 间距，呈房室分离 2. QRS波群时间正常或者呈
宽大畸形，心室率30-50/min
三度房室传导阻滞
三度房室传导阻滞
▪ 临床意义： 1. 表明传导系统的严重病变 2. 突发的多见于急性心肌炎、心肌梗死和洋地黄 中度；发展缓慢的多见于传导系统退行性变 3. 应针对不同的病因进行治疗 4. 三度房室传导阻滞都应安放人工心脏起搏器， 如病变为可逆性可安放暂时性人工心脏起搏器； 如病变不可逆转则需安放永久性心脏起搏器
பைடு நூலகம்
二度房室传导阻滞
▪ 临床意义 ▪ 二度Ⅰ型很少演变成完全性房室传导阻滞，
预后相对较好，以药物治疗为主，多不需 安放人工心脏起搏器 ▪ 二度Ⅱ型多为病理性，可见于前壁心肌梗 死、心肌病和传导系统退行性变，可演变 成完全性房室传导阻滞，常需安放人工心 脏起搏器
三度房室传导阻滞
▪ 所有的心房激动均不能下传至心室，心房由窦房 结或心房异位起搏点控制，心室则由交界区或心 室异位起搏点控制
▪ 临床意义：可见于健康年轻人，迷走神经张力增 高者。但常见于病例情况如低血钾、下壁心肌梗 死或服用洋地黄类者，有时与窦性心动过缓、窦 性静止一起见于病窦综合征。
窦房传导阻滞
▪ 二度莫氏Ⅱ型 1. 在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短 的趋向 2. 长的PP间期为短PP间期的整数倍
▪ 临床意义同二度莫氏Ⅰ型
顿； 3. V5-6导联呈qRS，S
波宽阔 4.T波与QRS主波方向
相反
右束支阻滞
▪ 临床意义 1. 一些正常人可出现右束支阻滞 2. 右侧心脏受累的疾患可引起右束支阻滞，
如房缺、慢阻肺伴有肺动脉高压 3. 传导系统的退行性变
左束支传导阻滞
▪ 心电图表现 1. QRS时限≥0.12s 2. V5-6导联R波宽大， 3. 顶部有切迹或粗顿， 4. 其前方无q波， 5. T波与QRS主波相反 6. 3. V1-2导联呈宽阔的QS波形
终末部呈树枝状分布 组成浦肯野纤维）
心脏激动正常传导顺序
▪
窦房结
结间束 及 普通心房肌
左右心房（两侧心房收缩，产生P波）
房室结（传导缓慢）
希氏束（传导加速）
右束支
左束支
左前分支
左后分支
浦肯野纤维 （双侧心室收缩，产生QRS波）
窦房传导阻滞
▪ 二度莫氏Ⅰ型 1. 在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短 2. 长的PP间期＜两个短PP间期之和
左束支传导阻滞
▪ 临床意义： 1. 左束支传导阻滞罕见于正常人，通常反 映器质性心脏病的存在或传导系统退行性 变 2. 常由高血压、心瓣膜病、心肌病冠心病 等引起
左前分支传导阻滞
▪ 心电图表现 1. 额面平均QRS电轴左 偏-45度以左 2. Ⅰ、aVL导联呈qR波 3. Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈 rS波 4. QRS时限＜0.12s
左后分支传导阻滞
▪ 心电图表现 1. QRS电轴右偏+100度以右 2. Ⅰ导联呈rS波，Ⅱ、Ⅲ导联呈qR波 3. QRS时限＜0.12s
心脏传导阻滞与麻醉
▪ 无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增 加麻醉危险性
▪ 二度以上房室传导阻滞或慢性双束支阻滞 （右束支伴左前或后束支传导阻滞），均 有发展为完全性心脏传导阻滞而有猝死的 可能，术前应做好心脏起搏准备，术中需 连续监测心电图