社区卫生服务状况调查问卷
您好，我们是首都经济贸易大学劳动与社会保障专业学生，为了全面了解社区卫生服务的状况，及时反映日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步落实社区卫生服务资源利用促进双向转诊及时向有关部门提出建议，我们组织本次对石景山区居民社区内就医等情况的调查。
希望能得到您的支持与帮助。
本次调查采取匿名方式，所有回答只用于统计分析，您只需要根据自身实际情况进行填写，您的回答将绝对保密。
衷心感谢您的支持和合作！祝愿您与您家人身体健康生活愉快！
首都经济贸易大学劳动与社会保障调查组
2011年3月
一、社区卫生服务中心基本情况调查
1.1您所在小区附近是否有社区卫生服务机构吗？
1、√有
2、没有
3、不清楚
1.2您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是怎样？
1、非常满意（选此项请跳至1.4题）
2、√基本满意
3、一般
4、不太满意
5、非常不满意
1.3您对社区卫生服务机构不满意的原因在于什么？（可多选）
1、医生服务态度不好
2、存在乱收费现象
3、√药品种类匮乏
4、社区卫生服务机构卫生环境不好
5、社区卫生服务机构资源匮乏
6、无法提供相配套的转诊服务
7、无法提供相应的康复护理服务
8、无法提供上门就诊服务
9、其他_____________________________________________________________________
1.4您对社区卫生服务机构满意的原因在于什么？（可多选）
1、√医生服务态度好
2、√不存在乱收费现象，就诊价格公开
3、药品种类丰富
4、√社区卫生服务机构卫生环境良好
5、社区卫生服务机构设施全面
6、提供相配套的转诊服务
7、提供相应的康复护理服务
8、提供上门就诊服务
9、其他_____________________________________________________________________
1.5您到社区卫生服务站就诊是否方便？
1、√很近，很方便
2、有点远，需要坐公交车或开车
3、太远了，不方便
1.6您在社区卫生服务中心就诊时，医生接诊的情况是？
1、√能耐心听取您叙述病情，并做细致检查
2、诊治检查不细致
3、三言两语就开处方
4、技术水平不行无法确诊，但会将病人转诊至三甲医院
5、技术水平不行无法确诊，并且也不会将病人转诊至三甲医院
1.7您所在的社区卫生服务机构的收费看法如何？
1、√合理
2、一般
3、不合理
1.8您如果是北京市医保享受着，您愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗
保险服务单位吗？
1、√愿意
2、不愿意
3、说不清楚
1.9上题中影响您的觉得的重要因素是什么？（请按重要性排序）_3 4 1_____
1、√就医便捷情况
2、就医技术水平和设备情况
3、√就诊所花费用情况
4、√服务态度情况
5、转诊服务及康复治疗情况
6、其他因素___________
二、日常疾病治疗花费与报销情况调查
2.1您去过社区卫生服务站吗？
1、√去过
2、没去过（跳至2.3题）
2.2您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务？（可多选）
1、√看病
2、只打针输液
3、√拿药
4、其他________
2.3您过去一年中医疗费用大约为多少元？
1、0-1000元
2、1000-2000元
3、2000-3000元
4、√3000-4000元
5、4000元以上
2.4其中您在社区卫生服务机构花费占上题所花费用多少？
1、0-20%
2、20%-40%
3、40%-60%
4、60%-80%
5、√80%-100%
三、卫生服务意向与建议
3.1您认为现阶段社区最需要建立哪些健康服务（可多选，并将选项按重要性排序）
______2、__4、___3、_____ 8、________________________________________
1、拥有更专业的社区全科大夫
2、在社区建立护理院，提供服务
3、家庭病床
4、在社区进行预防、康复服务
5、建立转诊绿色通道，将无法确诊的病人转至三甲医院并使其优先就诊
6、贫困户的医疗救助
7、上门医疗服务
8、举办健康教育讲座或宣传活动
9、其他_____________________
3.2您对社区卫生服务中心如何更好的落实与三甲医院的双向转诊（注释）服务有何建
议？
___________________________________________________________________________ ______________
注释：“双向转诊”，简而言之就是“小病进社区，大病进医院”，积极发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治到大中型医院。
四、调查对象个人情况
4.1您的性别
1、男
2、√女
4.2您的年龄
1、20-30岁
2、30-40岁
3、√40-50岁
4、50-60岁
5、60-70岁
6、70-80岁
7、80岁以上
4.3您的文化程度
1、未上过学
2、小学
3、初中
4、高中
5、中专
6、√大专7本科8、研究生及
以上
4.4您单位类型
1、国企
2、外资
3、合资
4、民营
5、私企
6、√政府或事业单位
7、其他_______
4.5您月收入或月退休金情况？
1、2000以下
2、√2000-5000元
3、5000-8000元
4、8000元以上
调查到此结束！感谢您的支持与配合！。