脑梗塞的个案护理
科 室：急诊 姓 名：周媛
时间
病史（症状、阳性体征及检查结果）
治疗方案
护理问题
护理措施
护理效果
2016-08-22 08:47
患者 ：6床 万秀文，男，85岁，因“头晕一天”来诊，由门诊拟“脑梗塞”于08:47收住入院，入院时，患者神志清，精神差，平车推入病房，查体：℃ P64次/分 R20次/分 BP135/802mmHg 双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，右侧上下肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，自觉头晕明显，不敢活动，右侧上下肢体麻木。
BL评分80分，Autar评分为9分，跌倒评分2，压疮评分为22分，疼痛0分。
否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史
辅助检查：CT示双侧基底节区腔隙性脑梗塞，老年性脑改变
心电图示：窦性心律
1.一级护理
2.低盐低脂
3.陪护
4.治疗上予以监控血压、抗血小板聚集，改善改善脑血管供血，扩血管、活血化瘀、营养神经、保护胃黏膜等相关对症综合处理
保持肢体的功能位置，加强床栏，悬挂防跌倒标示，专人看护
08-23
08:30
患者主诉头晕症状较前减轻，测BP：106/66mg HR:66次/分，右侧上下肢体4级、左侧上下肢体5级
给予活血化瘀药物的应用
躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关
协助病人予以温水浸泡患肢，促进血液循环，给予肢体功能锻炼
患者右侧上高血压对疾病的危害，指导病人掌握自我的心理调节，告知低钠低盐饮食，坚持肢体的功能锻炼。
患者出院
08-24
08：30
右侧上下肢体4分
08-25
11:30
患者主诉肢体活动度较前好转
有跌倒的危险：与肢体活动障碍有关
告知患者功能锻炼应循环渐进
患者右侧上下肢肌力活动功能较前增加
08-26
08:30
患者主诉先无头晕症状，右侧上下肢体4分，
08-26
11:15
知识的缺乏：缺乏疾病的相关饮食及药物治疗的相关知识
1.躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关
2.焦虑：与担心疾病预后及用药费用有关
1.嘱病人绝对卧床休息，保持肢体的功能位置，加强床栏，专人看护。
2.予以低盐低脂、清淡易消化，富含维生素饮食
3.安抚病人
16:50
B超示：
双侧劲动脉内膜增厚，左侧斑块形成
1.影响神经的药物应用
2.异丙嗪25mg肌注
有跌倒的危险：与头晕、肢体活动障碍有关