创“三甲”的主要工作（一）领导重视，齐抓共管州委、州政府高度重视我院创三甲工作，在2007年全省卫生工作会议上，州政府分管领导就明确提出将我院定位为争创三级甲等医院，安排部署了黔西南州人民医院创建“三甲”医院工作，2008年2月成立了以州委常委，常务副州长付贵林同志任组长，王弘宇、曾庆忠、童其芳三位副州长任副组长，州直相关部门负责人为成员组成的“黔西南州创建三甲医院工作领导小组”。

领导小组多次组织相关职能部门到我院现场办公，有效地解决创建工作过程中急需解决的任院编制、土地等问题。

为推动我院创建工作奠定了坚实的基础。

医院成立了创建“三甲”医院领导小组及办公室，由党委书记、院长李方明同志任领导小组组长，党委副书记王敏同志任办公室主任，充实了办公室人员。

按照创建“三甲”的要求，将各项指标分解。

落实到每一位院领导和职能部门负责人。

医院还成立了7各创建“三甲”医院工作督导组及6各管理组，找到差距，落实整改。

为加快“三甲”医院创建步伐，医院先后四次组织了全院中层干部到贵州省人民医院、贵阳市第一人民医院、遵义医学院附属医院、遵义医院参观学习创建“三甲”医院的先进经验：邀请省内著名管理专家、学者到我院讲学、交流医院管理经验。

（二）广泛宣传动员，营造娘好氛围我院创建三甲医院工作发动早、动员广，宣传形式多种多样，使全员每一位干部职工充分认识到创建“三甲”医院的重要性，充分调动他们的积极性，以之人翁的姿态积极投身于创建“三甲”医院工作中，做到千斤重担人人挑，个个头上由指挥。

“三甲办”和宣传科定期编发创建动态各简报，并在黔西南州各级媒体报道床架“三甲”医院评审倒计时60天？师大会活动，增强了全员职工的凝聚力各战斗力，营造了“三甲”创建工作的浓厚氛围。

（三）制定工作方案，加强督导与检查根据医院创“三甲”工作的总体安排部署，结合评审标准，在总结2008男-2010年创建工作经验的基础上，为切实有效、由计划、按步骤开展创建工作，确保创建“三甲”医院目标的实现。

我院将2011年创建工作分为5个阶段，一是深入自查阶段，二是自评整改阶段，三是预评准备阶段，四是预评整改阶段，五是评审总结阶段。

并制定了各阶段的工作内容和具体要求。

不定期邀请院外专家及组织院内专家自查，本着查严、查细、查实的原则认真自查，把每一次自查都当成一次检验，当成一次加强医院管理、提升医疗质量的机会，每次自查工作结束后，根据存在的问题，立即提出整改措施。

责任到科，任务到人，全力整改，使医院管理水平和医疗质量得到显著提升。

使创建工作扎实有序推动。

（四）规范医院管理1.严格依法执业、规范医疗管理认真执行国家医疗卫生管理法律。

法规和部门规章：及时经常进行了执业登记、注册、变更、校验。

组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章：无非卫生技术人员从事诊疗活动：未超范围执业。

2.加强制度建设、执业操作规范修订完善了《医院各级各类人员岗位职责》、《医院管理制度汇编》、《医疗工作核心制度汇编》、《病历书写旗本规范与管理制度》、《科教科工作制度汇编》、《护理管理制度汇编》、《医院感染管理手册》、《突发事件应急预案汇编》、《医疗法律法规汇编》等40余套管理规章制度，使医院规章制度更加健全。

及时收买卫生行政部门制定的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》发芳到各科室，更新了《各专科常见疾病诊疗常规》，严格执行操作规范，使诊疗工作更加规范。

3.推进院务公开，注重民主管理按照卫生部《医院院务公开指导意见》和《疑云院务公开目录》，修订院务公开实施办法。

贯切落实“三重一大”制度，完善内部运行监督机制。

坚持将“三重一大”制度与班子党风廉政建设紧密结合起来，凡属重大决策、重要干部任免、重要项目安排和大额度资金使用都按要求分别通过党委会、院长办公室、党政联席会、职工代表大会集体讨论通过后实施，保证决策过程的民主化、科学化和规范化。

4.加快信息化建设，打打造数字化医院2003年起，我院就制订了信息化发展总体规划，着手信息化建设，积极打造数字化医院。

先后投入上千万元建立医生工作站、护士工作站、药品管理强大功能系统、经济管理强大功能系统、全院级PACS系统、LIS系统、数据备份存储系统、网络安全准入管理系统等；已在26个临床科室实现在线病历监控，为病历质量全面控制提供了网络平台支撑。

安装门诊、住院患者信息触摸屏、门诊电子大屏幕以方便患者查询；开通医院门户网站；建立了门诊预约挂号系统；建成与兴仁县医院、安龙县医院、册亨县医院、望谟县医院远程会诊和医学继续教育信息系统；数字化医院已及？形。

5.规范财务管理、加强审计监督按照《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》及国家有关规定和财经法规要求，设置裤衩及科目，建立帐薄，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。

医院一切财务收支、核算工作纳入财务部门统一管理。

按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真是、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，进行预算执行情况分析。

建立规范医院内部财务管理和内部会计控制制度；不断完善医院经济成本核算，降低运行成本，提高医院经济管理水平。

根据医院内部审计工作实施细则以及医院委托社会中介机构审计管理办法，开展内部审计工作，从今年起雇请会计师事务所对医院运行情况进行审计，目前已进入全齐工作，资产的清查；加强基础设施建设审计，医院目前已经将大的项目拿入前置审计，如；医院六个医疗科室住院楼以及各病房的装修、电梯工程、消防工程、中心供氧系统、消毒供应室及配套设施等工程确保了医院经济健康运行。

6.规范收费行为组织全员认真学习国家的有关物价政策、法律和法规，严格执行国家的物价政策，制定了《价格管理制度》、《价格公示制度》、《查询制度》、《日清单制度》、《费用审查及核查制度》、《治理乱收费措施及奖惩办法》。

定期检查和通报各科室物价执行情况，在每月一期的《价格工作简报》中，对严格执行物价政策的科室给予奖励，对违反物价政策的科室给予经济处罚，杜绝不合理收费，动态跟踪审查为重病人，大额医疗费用病人的医疗费用情况，提高收费的透明度，完善医疗收费及药品价格公示制度，施行院务公开，自2004年以来，医院执行了住院病人费用“一日清单”制度，2008年医院有建立了查询系统，方便病人随时查询费用情况。

7.加大基础设施和软硬件建设，完善科室设置新建9452平方米6各医疗科室住院楼已投入使用，设有血透室、肾内科、内分泌科、重症医学科、层流手术室、输血科、分子生物实验室、神经外科病房和妇科病房。

在全州售价引进制氧设备，满足全院病人的供氧。

即将投入使用的5581平方米消毒供应室、放疗综合楼，设有直线加速器、肿瘤科峰用房。

医院还不断进行环境改造，不断完善科室布局，完成了脑外科、妇科、感染性疾病科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、新生儿科、病理科、门诊部、体检科、药学部、住院收费处等科室的搬迁和改造，使科室设置更加规范、就医院流程更为合理，医院功能更加齐全。

(五)医疗质量管理与持续改进1.建立健全院、科两级质量管理体系为加强医疗质量管理，新增设了质控科，负责对全院医疗质量实施实时监控、定期评价、及时整改，各临床医技科室均成立质控小组，认真落实医疗质量自认究制，使质量监控真正落实到各项诊疗工作中。

2.加强病历质量管理认真贯切落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，医务部质控科经常对全院各级医师进行培训，并定期组织质控人员到各科室对病历质量进行检查，发现问题及时整改。

配合医院信息化建设，在全院考同医师工作站，对运行病历进行实时监控，并按照全国三级医院病历质量检查自动评分表对终末病历进行自动评分。

使我院病历合格率逐年提高。

3.强化“三基”培训为巩固提高全院医务人员的基础理论、基本知识、基本技能操作水平。

制定了三基培训考核管理制度，建立临床技能培训室并创新“三基”培训考核的方法。

采取了考核与竞赛相结合的形式，分层次在医、技、护人员中进行了心肺复苏、体格检查及临床教学查房等项目的培训及考核。

并将“三基”考核纳入医护人员晋升、晋级的重要依据之一。

4．加强处方监督随着新的《处方管理办法》，《麻醉药品和精神药品管理条例》的颁布实施，医务部、药学部采取有力措施加强对处方及麻醉药品的管理力度；定期检查落实情况。

质控科、药学部加大处方的抽查力度，对不合格处方进行点评、公示。

5．加强新技术管理为保证医疗安全，我院制定了“黔西南州人民医院《医疗技术临床应用管理办法》实施方案”，规范了审批流程。

近几年所开闸娘新项目均须医院学术委员会、医学伦理委员会审批同意，患者安全得到保障。

6.实施临床路径管理2011年我院开展了临床路径管理试点工作。

在全院临床科室选择了13各病种，至今已有120例进入临床路径。

此项工作的开展，即缩短了平均住院日，有减少了病人住院费用，更有效地提高了床位周转率，得到了病人的好评。

7．加强医院感染管理认真贯切落实《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规，狠抓制度及措施的落实，使我院的院内感染管理控制工作步入制度化、规范化、科学化管理程序，有效的预防和控制医院感染，保障医疗安全。

制定了《黔西南州人民医院医院感染管理手册汇编》，同时定期组织医务人员加强医院感染规章制度和预防控制措施培训。

全面开展医院感染前瞻性监测。

建立健全了医院感染管理质量与持续改进监测反馈机制，定期对各科室院内感染工作督促、检查、指导，做到层层落实，使管理工作落到实处。

8.健全护理管理体系，持续改进护理质量完善护理管理体系，实行分管院长领导下的护理部——科护士长——护士长三基护理管理模式。

加大三基护理质量控制的力度，建立了福利质量持续改进的长效机制，促进了福利质量不断提高，病人安全得到保障。

建立健全《护理质量管理手册》、《护理规章制度》、《护理操作规程》、《疾病护理常规》、《常见疾病护理质量标准常规》、《护士技术能力要求和工作标准》、《护理工作流程》等，使护理工作有章可循，达到规范化管理。

认真落实《护士条例》，高度重视专科护士的培养。

近两年培养了手术室、血透室、重症医学科、急诊科、产科助产士等专科护士50名。

积极开展“以务实基础护理、提供满意服务”为主题的“优质护理服务示范工程”活动，将眼科、心内科、呼吸内科、泌尿外科、感染性疾病科、神经内科、神经外科、骨科一病区、骨科二病区、妇科、产科、普外一病区十二个病房作为优质服务服务示范病房，示范效果明显，病人家属普遍满意今年神经外科荣获贵州省优质护理服务“先进病房”，神经外科护士长姜莉同志荣获全国、贵州省优质护理服务“优秀个人”。

（六）医院安全1.注意患者识别管理认真落实《患者安全木匾》，将《患者安全目标》落实在每个工作环节，制定了患者识别制度流程、腕带标志制度与操作流程、手术患者切丁制度、药品存芳管理制度、重点药物观察制度和观察程序、输入药物按去哪管理制度等多各制度。