既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平， 服药不正规，未定期监测血压，血压控制不理想
病史简介
入院体检： T 37℃, P85次/分，R20次/， BP146/100mmhg，患者昏睡，查体不配 合，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反 应灵敏，伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音 粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，病 理征阳性，左侧肢体肌力基本正常
护理评价：能与患者进行基本的沟通
护理问题及护理措施
P7：坠床的危险—与肢体偏瘫有关
护理目标：患者住院期间无坠床发生 使用双侧床档； 动态评估患者坠床风险评分； 患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束 带。
护理评价：住院期间未发生坠床。
护理问题及护理措施
P8.肢体废用综合征—与肢体偏瘫、长期卧床 有关
患者目前的问题
护理问题及护理措施
P1:脑组织灌注异常——与头晕、颅内压升高 有关
急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。 避免情绪波动。 安排在安静、光线柔和的单人病房，减少
探视 抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减
轻脑水肿。 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变
护理问题及护理措施
抗感染
头孢唑肟
保护胃粘膜
泮托拉唑
静脉营养
氨基酸、玺肽
补充电解质
维生素C、氯化钾
降血压
施慧达
保护肝脏
阿拓莫兰、护肝片
护理评估
180
160
140
120
100
收缩压
舒张压
80
脉搏
体温
60
呼吸
40
20
0
护理评估
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
5.13
5.14
5.15
5.16
5.17
18
P2：生活自理能力丧失--与偏瘫、医源性限 制有关
护理目标：患者住院期间生活护理能够满足 口腔护理BID； 床上擦浴QD，湿扫床BID； 修剪指趾甲BIW； 病情平稳时，床上洗头QW； 了解病人所需，随时予以满足。
护理评价：患者在院期间生活护理得到满足
护理问题及护理措施
P3：皮肤完整性受损的危险—与不能自行翻身有关
向患者及家属解释功能锻炼的重要性； 提供合适的鞋子，防止足下垂； 每日定期进行肢体功能锻炼； 更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。 护理评价：患者目前无废用综合征发生。
潜在并发症及护理措施
1.潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关
绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-300 ； 15-30分钟观察一次P、R、BP，严密观察神
脑出血护理查房
病史简介
11
护理评估
2
护理问题及措施 3
疾病相关知识 4
病史简介
基本资料:
患者：郑家青，男，48岁，左侧基底节区脑出 血、高血压Ⅲ期、肺部感染
病史汇报：
患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在 路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢 体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院，头颅 CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室 高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多， 双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16 时转入我科
病史简介
辅助检查
5月12日：
血常规：WBC14.73×109/L↑，NEU% 88%,中性粒细胞绝 对值13×109/L↑
5月19日
生化:ALT 280IU/L,总胆红素 51umol/L，直接胆红素 17.3umol/L，间接胆红素 33.7umol/L，尿酸 535umol/L，二氧化碳 31mmol/L，血钾 3.0mmol/L， 血糖 6.3mmol/L
护理目标：患者各种营养生化指标改善 鼓励选择高蛋白、高维生素类食物； 喂饭时适当摇高床头，避免呛咳； 静脉高营养； 遵医嘱对症对因治疗。
护理评价：患者生化示白蛋白值正常
护理问题及护理措施
P5：肢体活动障碍—与偏瘫有关。 护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，
躯体活动能力增强。 保持良好肢体位置，做好早期康复护理； 评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动
护理目标：患者皮肤完整无破损 建立翻身卡，Q2H翻身并记录； 加用气垫床，保持床单位平整； 禁用热水袋； 大小便后及时清洗，保持清洁干燥； 必要时应用保护剂、保护膜； 增加营养摄入。
护理评价：患者住院期间皮肤完整
护理问题及护理措施
P4.营养失调：低于机体需要量—与进食少、 机体代谢率增加有关
血常规： WBC11.03×109/L↑，中性粒细胞绝对值 7.87×109/L↑
病史简介
辅助检查 5月12日
头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑 室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；
肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液
治疗用药
主要作用
药物名称
降颅压 甘露醇、甘油果糖
减轻脑水肿
特苏尼、麦通纳
运动，强度适中，循序渐进； 评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法
要轻，以降低神经肌肉兴奋性。 护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正
确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。
护理问题及护理措施
P6：语言沟通障碍—与失语有关。
护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表 达自己的需求 向病人解释不能说话的原因； 利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交 流方式； 鼓励病人与他人简短的交谈； 病情允许，可按语言训练计划进行训练。
液体入量 尿量
护理评估
评估项目 生活自理 跌倒坠床 Braden
能力
风险
管道滑脱 风险
入院
10分
75分
14分
6分
目前
20分
60分
14分
4分
目前情况
患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病 房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔 等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸 舌居中，颈软，右上肢肌力0级，右下肢肌 力II级，病理征阳性，左侧肌力基本正常， 无明显发热、咳嗽咳痰等不适，小便潴留， 持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。
志瞳孔变化，一旦发现异常，应立即联系医 师，保持静脉通道； 遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入 量，不宜过快； 嘱病人排大便时勿强行用力。 护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝
潜在并发症及护
理措施
2.潜在并发症：消化道出血—与脑出血致应激性溃 疡有关
及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回 抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通 知医生并留呕吐物及大便及时送检；