××××医院 ××××医院 特殊抗菌药物使用申请审批表
申请科室： 病 人 情 况 申 请 药 物 姓名： 床号： 当前诊断： 名称： 剂量： 选药依据： 用法： 规格： 途径： 性别： 申请日期： 年龄： 入院日期： 年 月 日
住院号：
申 请 用 药 理 由
病原学检查情况：细菌名称（ 敏感药物： 敏感药物： 申请药物使用开始时间
）
申请药物治疗结束时间
出院日期
用 药 效 果 评 价
出院情况：治愈、好转、加重、死亡 申请药物治疗效果评价：
申请医师： 家属意见： 注： 1、预防应用≤2日量；治疗应用≤5日量。 2、以上各项必须填写完整，不得漏项。
临床药师： 审核专家：