案由：
当事人：法定代表人：
住址或单位地址：电话：
检查时间: 年月日时分至时分
检查地点：
被检查人：姓名性别：年龄：联系电话：
工作单位：
住址：邮编：
与本案的关系：
见证人：
检查人：执法证件号
执法证件号
记录人：执法证件号
工作单位：
现场检查情况：
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被检查人对上述检查（勘验）笔录的意见：。

被检查人签字：年月日
被检查人拒绝签字的理由：
见证人签字：年月日
检查人签字：
年月日
记录人签字：年月日
注：进入现场检查时，执法人员不得少于两人，并应当向当事人或相关人员出示执法证件。

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