GnRHa适 应 征
同前，但价昂。
GnRHa常用药物及疗效
诺雷德、抑那通、丙氨瑞林、高 舍瑞林、布舍瑞林、纳法瑞林等。 使用3~6月可使瘤体缩小 20~77%。
GnRHa治疗中的副作用
更年期期症状：潮热、阵汗、失眠、烦躁、 阴道干涩、性欲减退及行为异常等低雌激 素症状。一般出现在应用GnRH-a后的4~8 周，4个月达高峰。该状态降低了病人的生 活质量。
• 粘膜下肌瘤
10%
术前诊断
症状+盆腔检查、B超、CT、MRI 彩超鉴别肉瘤：观察血流丰富程度， RI=0.4为区别良恶性肿瘤界值， 灵敏度为90.91%，特异性为99.82%， 阳性率为71.43%，阴性率为99.96%。 注意月经不同周期 RI值的变化
处理
必须根据综合考虑后决定处理 ①肌瘤大小及部位； ②有无症状； ③患者年龄及对生育的指望； ④最近发展情况及并发症。
RU486是炔诺酮的衍生物,有更强的与PR相结 合的能力,通过与PR相结合；
阻断了孕激素对肌瘤细胞的促生长作用及扩张 肌瘤血管的作用, 这是RU486治疗子宫肌瘤的 理论依据。
RU486可抑制排卵，用药后出现闭经，对月经 周期正常、经量增多、贫血重、或不愿手术的 肌瘤患者，能短期内缓解症状、减少失血，是 一种可供选择的好方法。
子宫肌瘤治疗的新进展
北京协和医院 妇产科 朱兰
发病率
>35岁发生率: 20~40% 恶变率: 0.5~1.2%
发病相关因素
雌激素 孕激素(PR ） 胰岛素生长因子 上皮生长因子
生长方式
子宫肌瘤可生长于子宫的任何部位
– 子宫体 96%
– 子宫颈
4%
生长方式
• 肌层内肌瘤 60% 70%
• 浆膜下肌瘤 20% 30%
RU486副作用
恶心、食欲减退、潮热、性欲低下等。 停药后可逆转。
促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a)
机 制 — 类似内源性GnRH人工合成剂。 快速与受体结合并激活释放FSH及LH，由 于不断的与GnRH受体结合，耗竭了FSH及 LH，产生降调节作用。 由于GnRH受体浓度减少，雌、孕激素的生 成降至“去势”水平，性激素水平的极度 降低使患者处于闭经状态，从而使肌瘤缩 小达到治疗的剔除术者的术 前准备。
拟行阴式子宫切除或行宫腔镜、腹 腔镜治疗者的术前准备。
RU486药物剂量
50mg，Qd 25mg，Qd 10mg，Qd 5mg，Qd
RU486 疗效
用药后3个月可使肌瘤缩小 30~50%，但停药后有反跳。
治疗方法
• 非手术治疗 • 手术治疗。
保守治疗 激素治疗 子宫动脉栓塞治疗
保守治疗
年近绝经期； 肌瘤中等大； 处于浆膜下或肌层内； 诊断明确，且无月经过多或不规则出 血等症状者，可以定期观察。
雄激素治疗
围绝经期，经内膜病检除外恶性变后,用 雄激素治疗。 甲基睾丸素5mg qd or Bid 每月<250mg，以免男性化。
24—48小时，并给予解热止痛药。
栓塞技术
插管与造影：
局麻下经皮股动脉穿刺，分别进 入双侧髂内动脉选择性插管，造影后再 次超选择插入子宫动脉，以导管尖端插 至子宫动脉升支与水平段交界处为理想。 成功率约为92%。
栓塞技术
栓塞剂一般选择永久性栓塞剂乙烯醇（ployvinyl alcohol, PVA）颗粒，少数加用钢圈或明胶海绵。 PVA颗粒一般直径为150~700μm不等，剂量为 100~700mg，平均350mg 。 PVA用量与肌瘤大小和肌瘤血供丰富程度有关。栓 塞致营养肌瘤的血供停止，再次造影以了解栓塞 的程度，必要时重复，至栓塞满意为止。
子宫动脉栓塞术适应征
各种原因需保留子宫者 月经过多致贫血，暂不能手术者 肌瘤剔除后复发，不耐受二次手术
栓塞前后准备
选择B超或MRI检查 ，明确肌瘤的大小及数目 一般术前检查：心、肝、肾功能、出凝血时间
及血、尿常规 了解末次月经时间，除外妊娠 及时交代手术并发症及肌瘤栓塞治疗后的预后 术后应用广谱抗生素及镇静药，局部压迫止血
骨质疏松：长期应用GnRH-a可致骨代谢的 异常。
反向添加治疗(Add-Back)
应用GnRH-a治疗大于3个月者反向添加治疗使 用的E2 或E 3水平应维持在一个合理的窗口内 (血清E2水平约30~45pg/ml之内)。
方案： 单独雌激素添加
雌、孕激素联合
利维爱
补充钙剂
GnRHa应用子宫肌瘤治疗
米非司酮 （RU486）
孕激素受体拮抗剂，由法国 Roussel-Uclaf 公 司 于 1980 年 首 先 合 成的，具有抗糖皮质激素和抗孕激 素的作用。
RU486作用机制
以往认为雌激素与子宫肌瘤发生与生长 密切相关。
现有研究提供了孕激素在子宫肌瘤生长 中的生物化学、组织学及临床证据，证 实孕激素在子宫肌瘤生长中具有同样重 要的作用。
常用于术前治疗以减少肌瘤体积 后实施微创手术。
缺点：术中肌瘤辨认和剥离困难， 也是术后复发的高危因素。
其他药物
三苯氧胺(TAM) 内美通(R2323) 中药
介入治疗—子宫动脉栓塞术
最早出现在90年代初，已逾万例； 原理：肌瘤结节对栓塞造成急性缺血非
常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失； 子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。 适应症：单发、瘤体位于肌壁或黏膜下、 直径小于8cm。
子宫动脉栓塞术副反应
下腹痛 发热 恶心、呕吐 阴道排液
子宫动脉栓塞术并发症
阴道排泄坏死组织 化脓性子宫内膜炎 败血症 尿潴留 闭经
子宫动脉栓塞术
术后3个月、6个月、1年、2年的症状缓 解率为90%、92%、87%、100%； 术后3个月、2年的肌瘤体积缩小在29% 和86%； 多数肌瘤血供消失，子宫血运和血管阻 力未影响。
RU486应用适应征
症状明显，不愿手术的45岁以上肌瘤患者，以 促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床症 状。
月经量多、贫血严重、因服用铁剂有副作用而 又不愿输血，希望通过药物治疗使血红蛋白正 常后再手术者。
有手术高危因素或有手术禁忌症者。
RU486应用适应征
因患者本身的某些原因希望暂时或 坚决不手术者。