账户名：
银行账号：
开户行：
我对上述情况予以确认，并已知晓退费相关情况告知。
申请人（签字）：
年月日
签收人（签字）：年月日
退费相关情况告知：
1、退费申请必须由本人亲自填写和申请，并应同时提交申请人的身份证复印件、消费支付凭证；
2、我方在收到上述申请后，将对申请情况进行核实，请申请人保持通讯畅通，如因申请人提供的联系方式有误，导致无法取得及时联系，延迟退款的，申请人应自行承担责任；
退费申请书
申 请 人：身份证号码：
联系电话：通 讯 地址：
申请人于年月日，在XX单位购买了服务项目，项目服务内容为，并支付了服务费人民币元整 （￥）。
申请人对上述项目的消费情况为：
，
对应的消费金额为人民币元整（￥），扣除上述消费金额后，未消费服务费为人民币元整（￥）。
现因具体原因向贵单位提出退费请求，申请人指定本人的如下银行账户用于接收退款：
3、我方在核实上述申请后，将按照申请人提供的银行账户进行汇款，如因申请人提供的银行账号信息有误，导致退款无法及时到账或转账错误的，由申请人承担全部责任，康美医院对此不承担任何责任。