脑梗死诊疗常规————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期:ﻩ脑梗死【病史采集】1．易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。

２.诱因、起病形式:静态，低动力循环等，起病急缓,症状达高峰时间。

３．症状:（1)颈动脉系统ＣI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。

(2）椎基底动脉系统CＩ：眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。

【物理检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。

2．专科检查:（1）颈动脉系统CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及／或尿潴留、精神症状。

失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。

(2)椎基底动脉系统CＩ：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。

３.原发病的检查：（１)心脏:大小、节律、杂音。

（２）大血管:搏动、血管杂音等。

(3）其它栓子来源:如骨折、后腹膜充气造影等。

【辅助检查】1.实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾功能、血培养+药敏（亚急性细菌性心内膜炎所致)。

腰穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。

２.CT:8 小时内一般不能显示梗死灶,但可以鉴别缺血和出血病变；24 小时后可以明确看到低密度区。

脑干病变显示欠清。

3.MRＩ:对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。

４．DＳA5．ＴCD6.其它:如心脏彩超，血管彩超，胸片。

【诊断】1.脑血栓形成：（1）发病年龄多较高;（２)多有高血压及动脉硬化史；（3)病前ＴIA 发作;(4）多于静态起病；（5)症状多于数小时以上达高峰;（６）多数病人意识清,但偏瘫、失语等体征较明显；(７)ＣＴ早期正常，2４小时后出现低密度病变。

２. 脑栓塞:（1）突然起病,于数秒或数分钟内症状达高峰;(2)部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；（３)多有一过性意识障碍,可伴抽搐；（４)常有其他部位栓塞;（5)CT 早期正常,２4 小时后出现低密度。

【鉴别诊断】１．脑出血；2.TIA;3．颅内占位性病变；4.癫痫。

【治疗原则】1.急性期治疗：卧床休息,防治褥疮和呼吸道感染，维持水、电解质平衡及心肾功能,保证适当摄入量及营养。

(1)调整血压；维持血压在病前或病人应有血压的稍高水平。

(2)防治脑水肿：可用甘露醇、复方甘油，也可用速尿等。

(３)溶栓治疗：适用于超早期和进行性卒中。

一般要求6 小时以内，最好为3 小时内。

可选用尿激酶或其他rt-PA\t-Pa 等。

方法可用静脉或动脉法。

有出血性病、出凝血异常者及部分栓塞病人不能溶栓。

符合下列条件者不推荐溶栓治疗:1）溶栓前症状、体征迅速改善者。

2)伴发癫痫不能控制者。

3）有脑出血史,6个月内有脑梗塞、颅脑外伤史后遗症明显者。

4)严重心、肝、肾功能不全、心肌梗塞、外科手术、分娩者。

5）半年内出现活动性消化溃疡者,胃肠及泌尿系出血者。

６)已知出血倾向者，或口服抗凝剂者。

7)凝血酶原时间>５秒，血小板计数＜10×１0９/L，血糖<2．8ｍmｏl／Ｌ或>22．2mm ｏl／Ｌ。

8）出血性脑梗塞，亚急性细菌性心内膜炎并发脑梗塞者。

溶栓时应有完善的紧急辅助治疗措施,以及颅内出血的抢救设备，溶栓前应尽可能告之患者家属发生严重出血危险及可能的疗效必须签署自愿书。

(４）抗凝治疗:适用于进展性卒中。

（5)血液稀释:可用低分子右旋糖苷。

(６）抗血小板治疗:阿司匹林或氯吡格雷。

(7)钙拮抗剂：常用尼莫地平、西比灵等。

（8）脑代谢活化剂:ATP、胞二磷胆碱。

(9）中医中药。

（10）外科手术：对于大面积梗塞，颅内压升高，内科保守治疗困难者可行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等方法。

（1１)原发病治疗。

2．恢复期治疗:一旦病情稳定即应进行康复治疗。

早期应行按摩及被动运动；有主动运动则应鼓励多活动,可针灸、理疗及药物并用。

【疗效标准】见脑血管疾病临床疗效评定标准。

脑血管疾病临床疗效评定标准【评定时限】按治疗后3０天进行评定。

【疗效评定依据】按中华医学会第二次全国脑血管病学术会议制定评分标准进行计分评定。

（一)脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准１. 意识(最大刺激，最佳反应）积分（1) 两项提问:⑴年龄;⑵现在是几月（相差两岁或一个月都算正确)均正确0 一项正确 1 都不正确，做以下检查(2) 两项指令(可以示范):⑴握拳、伸掌; ⑵睁眼、闭眼均完成３完成一项 2 都不能完成，做以下检查（3) 强烈局部刺激(健侧肢体)躲避刺激或防御动作 6 肢体回避７肢体伸直８无反应9 2. 水平凝视功能正常０侧视动作受限 2 眼球侧凝视４３．面瘫正常０轻瘫、可动 1 全瘫 2 ４．言语正常言语0 基本可以交谈，但有表达困难 2 简单交谈 3 几个单字式的联系，借助表情、动作５不能言语达意 6 5. 上肢肩关节肌力Ⅴ级正常0 Ⅳ级 1 Ⅲ级抬臂高于肩 2 Ⅲ级平肩或以下 3 Ⅱ级 4 Ⅰ级５０级 6 6. 手肌力Ⅴ级正常0 Ⅳ级 1 Ⅲ级握空拳,能伸开 2 Ⅲ级能屈指,不能伸 3 Ⅱ级屈指不能及掌 4Ⅰ级指微动 5０级 6 ７. 下肢肌力Ⅴ级正常0Ⅳ级 1Ⅲ级抬腿45°以上,踝或趾可动 2Ⅲ级抬腿45°左右,踝及趾不能动 3Ⅱ级腿抬离床，不足45° 4Ⅰ级水平移动,不能抬 5０级６8. 步行能力正常行走０独立行走5米以上,跛行 1独立行走,需扶杖 2有人扶持下可以行走 3自己站立，不能走４坐不需支持，但不能站立 5卧床 6 *高分45,最低分0；轻型０~１5；中型16~3０；重型31以上(二)伴发疾病的积分１.以下各项各积1分:肥胖,偶发期前收缩，血脂１～2项增高,轻度气管炎。

２.以下各积２分：高血压:心脏扩大、心肌肥厚，期前收缩（<５次／分），血脂三项增高，发热3７.５℃上下(不超过３天），颈部杂音。

3．以下各积3分:频发期前收缩（＞1５次/分），心电ＳT－T改变,高血糖，CＴ有双侧病灶,健侧锥体束征，发热38℃或以上，超过３天，消化道出血(黑便）。

4.以下各积４分：心梗、痴呆，假性球麻痹，肾功能不全,心衰，支气管肺炎持续1周以上,肺水肿，房颤,消化道持续(黑便)。

(三)既往史的评分1．以下各项各积1分：年龄5１～60岁,吸烟，慢性气管炎，偶发期前收缩，卧位生活,无规律体育活动，高盐饮食，长期饮酒史，高脂食物，家族卒中史,口服避孕药史。

２.以下各积２分：年龄61~７0岁，糖尿病史，高血压病史,心绞痛史，反复支气管感染史，长期大量饮酒史，TIA史（1～2次）。

３.以下各积３分:年龄71～80岁,ＴＩＡ史(３次以上或有一次持续超过3小时),持续血压高于24．0/13.3KPa（１8０/１00mｍHg),肺心病史。

4．以下各积4分：年龄81岁以上,多定位多次TＩＡ史,RIND或完全性卒中史,心梗史,心衰史。

(四）患者总的生活能力状态(评定时的病残程度)0级：能恢复工作或操持家务。

1级：生活自理，独立生活,部分工作。

２级:基本独立生活，小部分需人帮助。

3级:部分生活活动可自理,大部分需人帮助。

4级:可站立走步，但需人随时照料。

5级:卧床、能坐，各项生活需人照料。

６级:卧床,有部分意识活动，可喂食。

7级:植物状态。

【疗效标准】1.基本治愈：病残程度为0级。

2．显著进步:功能缺损评分减少２１分以上,且病残程度在3级。

3．进步：功能缺损评分减少８～20分。

４.无变化:功能缺损评分减少或增多不足８分。

5．恶化:功能缺损评分增加９分或更多。

6.死亡。

起立床训练【适应症】1．中枢神经系统损伤如脑卒中或脑外伤引起的偏瘫、脊髓损伤或疾患引起的截瘫、小脑疾患、脑瘫等影响站立和行走功能的患者。

2. 对于长期卧床的患者合并直立性低血压,或预防直立性低血压的发生。

【禁忌症】1. 患者病情尚处于不稳定期。

2. 下肢骨折未愈合者。

3.各种原因所致的关节不稳。

【注意事项】1. 训练时间和训练频度：一般为30min/次，1-２次／天。

2. 起立床角度调整:倾斜的角度可以每天调整5°的速度逐渐增加。

3. 训练过程中，治疗师应经常测量患者的血压和脉搏，如血压降低、脉搏加快、出现头晕等不适,提示所调整的倾斜角度不当,应立即恢复原倾斜角度或平卧位。

吞咽障碍训练【临床检查】1.饮水试验：1９82年洼田提出饮水试验，患者采取坐位，饮30ml的常温水观察其全部饮完的时间及呛咳等情况，具体见下表:I级一次饮完,无呛咳、停顿，在５秒内正常Ⅱ级两次饮完，无呛咳、停顿，在５~1０秒内可疑Ⅲ级一次饮完,但有呛咳，在5～10秒内异常Ⅳ级两次饮完，但有呛咳，５～10秒内异常V级全部饮完有困难，屡屡呛咳，在１0秒以上异常2.影像学检查：脑血管疾病吞咽障碍的病变主要在脑部,因此必须作脑部CT或MRI检查，根据这些检查以明确脑血管病病灶是单发还是多发，在大脑半球还是脑干部。

脑干部的哪一水平，通过这些检查有助于区分真性球麻痹还是假性球麻痹的吞咽障碍,以及康复预后的估计。

【基础训练】１.发音训练：如嘱患者张口发“ａ”音,并向两侧运动发“yi”音,然后再发“wu”音。

也可嘱患者缩唇然后发“f”音，像吹蜡烛、吹哨动作。

发音训练一般在晨间护理后及午睡起床后进行,每次每音发3次，连续５～10次。

通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。

2.舌部运动:嘱患者开口，将舌头向前伸出，然后作左右运动摆向口角,再用舌尖舔下唇后转舔上唇,按压硬腭部，每隔５min作一次以上运动，每天3次，分别于早、中、下午进行。

若患者不能自动进行舌运动时,护士可用压舌板或匙在舌部按摩或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把持舌进行上下左右运动。

3.脸、下颌及喉部运动:嘱患者作微笑或皱眉,张口后闭上，然后鼓腮,使双颊部充满气体后轻轻吐气，如此反复进行，每天3次。

也可帮助患者洗净手后作吮手指动作以收缩颊部、口轮匝肌肉运动。

通过主动或被动地活动患者下颌，嘱患者作咀嚼动作,每天反复练习3次。

喉部吞咽训练时,护士可将拇指和食指轻置于患者喉部适当位置，嘱患者反复作吞咽动作练习。

４.冰块刺激：采用头部３0～6０°前屈仰卧体位,先用较小的冰块刺激口腔两侧黏膜、舌根及咽部，然后咽下，开始每天1次,逐渐增至每天2—3次。

【进食训练】进食训练包括进食时患者的正确体位、食物形态、用量及综合训练，目的是促进摄取足够营养,使患者具备足够的体力,逐步恢复自行进食能力。

1．进食时的最佳体位:进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪15~３0ｍｉｎ,然后让患者坐直(坐不稳时可使用靠背架)或头稍前倾45°左右,这样在进食时食物由健侧咽部进入食道，或可将头部轻转向瘫痪侧90°使健侧咽部扩大便于食物进入。