疾病控制作者单位 中铁四局八公司防疫站,安徽合肥230041 作者简介 张舒华(1971~),女,主管医师,主要从事疾病预防与控制工作。

肺结核流行趋势及控制策略综述张舒华文献标识码 A 中图分类号 R656.61文章编号 1007-1040(2005)01-0030-03 关键词 结核; 流行; 控制结核病一直是发展中国家成年人死亡的主要死因。

中国是世界上结核病负担最重的22个国家之一。

进入21世纪,中国的结核病流行趋势令人关注[1]。

1 流行趋势根据第四次全国结核病流行病学抽样调查的数据和有关学者的研究,我国结核病流行有如下特点。

1.1 传染性结核病人数几乎没有减少 我国全人口结核感染率为44.5%,主要集中在25岁及以上人群;活动性、涂阳和菌阳肺结核的患病率分别为367/10万、122/10万和160/10万,估算全国有活动性肺结核病人451万,其中涂阳肺结核病人150万。

对人口构成进行标化后,1990~2000年涂阳肺结核年均递降率为3.2%(1979~1990年为4.3%),活动性肺结核年均递降率为5.4%(1979~1990年为3.7%)[1],我国结核病疫情在全球仍属高发地区。

1.2 不同地区疫情差别较大,而且与经济收入密切相关 按照我国各省经济及地域的分布,我国东、中、西部地区活动性肺结核、涂阳和菌阳患病率(/10万)分别为266、438、451;97、148、136;126、178、199。

城市、城镇、农村的活动性肺结核患病率、涂阳和菌阳肺结核患病率(/10万)分别为198、319、397;73、109、131;110、129、171。

西部地区活动性肺结核患病率是东部地区的1.7倍,农村疫情高于城市近1倍。

在被调查的病人中,无任何医疗保障、看病需自费的占98%[2]。

调查显示,结核病人大部分在农村,且人均收入低,由病人完全自费支付结核病治疗费用是困难的。

1.3 肺结核病人的耐药率高 结核野生株的药物敏感试验,392株结核分枝杆菌中,283株(72.2%)对H 、S 、R 、E 、P 、T 等6种抗结核药全部敏感,对1种或1种以上药物耐药109株,总耐药率为27.8%。

其中初始耐药率为18.6%,获得性耐药率为46.5%[1]。

耐多药结核病指至少对抗结核药物中异烟肼和利福平产生耐药的结核病[3]。

耐药结核病例特别是耐多药结核病例的增多和耐药结核分支杆菌的传播,是目前结核病控制工作中面临的重要问题。

耐药、流动人口和HIV 感染已经成为当今结核病控制所面临的三大难题,其中耐药性是对我国结核病控制起主要限制性作用的因素[4]。

耐药性泛滥将会使结核病控制返回无化疗时代。

1.4 HIV/AIDS 与结核杆菌感染的相互影响 结核可以发生在HIV 感染的任何阶段,是HIV/AIDS 最常见的机会性感染。

单纯结核菌感染者,只有5%~10%发展为活动性结核病,若同时感染HIV,在其一生中发展为结核病的比例高达50%[5]。

随着亚洲HIV 感染人数的上升,H IV/AIDS 合并感染结核的人数也越来越多。

因为结核是导致HIV 感染者死亡的重要原因,从全球的公共卫生的角度看,当对混合感染结核的H IV/AIDS 患者制定治疗策略时,对结核的有效治疗和控制仍放在中心的和优先的位置。

2 控制策略2.1 国际行动计划 2000年3月,世界卫生组织/世界银行在荷兰阿姆斯特丹召开了全球22个结核高负担国家 结核病控制与可持续发展部长级会议 ,要求各国政府加强认识,制订结核病控制规划,推广使用WHO 推荐的现代结核病控制策略和短程督导化疗措施等。

世界卫生组织推荐的现代结核病控制策略主要30 安徽预防医学杂志2005年1月20日第11卷第1期 Anhui J Prev M ed,Jan.20,2005,Vol 11,No.1内容为: 政府承诺、经费投入,发现并督导治疗传染性肺结核病人,建立完善的药品供应和监督评价系统。

这一策略是国际上公认的最符合成本效益原则的结核病控制措施[6]。

2.2 我国的成就及经验 1992年起我国在13个省、自治区、直辖市利用世界银行贷款和地方政府资金,全面实施以发现和治愈涂阳肺结核病人为核心的现代结核病控制策略。

2000年全国第四次结核病流调显示:贷款项目地区疫情下降幅度明显高于非贷款项目地区;经标化处理后,1990~2000年贷款项目地区疫情下降幅度为44.4%,而非贷款地区下降幅度仅为12.3%。

项目地区初始耐药率、获得性耐药率和WDR率分别为19.0%、39.1%和7.7%;而非区项目地区则分别为18.6%、48.6%和13.6%[2]。

2001年国务院下发了 全国结核病防治规划(2001~2010年) ,明确规定了到2005年现代结核病控制策略人口覆盖率达到90%,治疗传染性结核病病人200万;到2010年现代结核病控制策略人口覆盖率达到95%,治疗传染性结核病病人400万。

2001年起中央财政安排结核病防治专项经费,用于全国结核病规划的实施,对没有支持能力的传染性肺结核和部分重症涂阴病人免费诊断和治疗。

并成功启动了全新融资模式的迄今全球最大的结核病控制项目 世界银行贷款/英国赠款中国结核病控制项目、日本政府援助项目、加拿大国际发展部的项目和世界卫生组织合作项目等,配合各级政府的投入,在全国范围内实施现代结核病控制策略,项目实施不住院短程督导化疗结果证明,短程督导化疗能达到结核病高治愈率,是控制结核病传染源切实可行的有效技术策略,是一项低投入、高效益,病人受益的措施。

短程督导化学疗法(DOT S),是在全程短程化疗期间,每一剂抗结核药物均在医务人员面视下应用。

它要求医务人员对病人的规律服药承担责任,保证患者获得最高的治愈率,是防止耐药病例发生的最有效措施。

对肺结核病例实施 归口管理 是执行DOT S的基础。

肺结核病例只有在结核病专业机构统一组织安排下,施行统一的化疗方案、规范的程度,自上而下的质量监控才能落实DOT S[7]。

全国 结核病防治管理办法 明确要求各级医疗卫生单位要将肺结核患者转至当地结防机构统一检查。

控制结核病涉及社会方方面面,包括各级政府、各相关部门、医务人员、病人等社会各界。

因此实施结核病控制策略和技术必须规范,内容包括各级政府及相关部门的职责及法律责任,病人发现方式、统一化疗方案、DOT S实施、归口管理、疫情报告、预防控制措施等[8]。

只有大力推广和实施才能实现预期的控制目标。

我国从上世纪50年代开展大规模卡介苗接种以来,儿童原发性肺结核、结核性脑膜炎的发病率、死亡率大幅度下降,但卡介苗所保护的主要对象是儿童,而大部分儿童结核患者在临床上并不排出结核菌。

有资料显示停止BCG复种后不会引起儿童青少年结核感染与发病的增加,同时可节省大量人力、物力和财力,更好实施其他有效的结核病控制措施[9]。

1995年WHO发表声明指出卡介苗复种没有科学依据,不提倡复种,我国卫生部于1997年修订了儿童卡介苗接种程序,停止各年龄组卡介苗复种。

3 结核病控制的可持续发展可持续发展(sustainable development)是一种新兴的理论,是指既能满足当代人需求,又不损害后代人满足需求的能力的发展。

结核病控制的可持续发展需要人们在利用当今结核病控制手段(措施)的同时,考虑将来的结核病控制能力的发展。

政府的政策和经费承诺;有力的技术策略;必要的基础设施、人员培训、机构良好运转的维持等是结核病控制可持续发展的基本保证[1]。

政府承诺和经费投入是结核病控制工作可持续发展的关键[10]。

中国有结核病患者数百万人,结核病不是一朝一夕可消除的,只有有计划有步骤地推广项目的实施,加大研制新的有效的抗结核药物,不断总结经验,才能为结核病控制的可持续发展提供了可能性。

认真贯彻我国业已制订并证明有效的结核病控制规程和策略,同时不断提高控制结核病的技术水平,才能够有效的控制结核病,使我国结核病疫情控制到最低水平。

参考文献[1] 端木宏谨.21世纪结核病控制与研究工作展望[J].中华结核和呼吸杂志.2000,23(1):6-8.[2] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志.2002,24(2):71-102.[3] 全国耐药结核病学术研讨会纪要[J].中华结核和呼吸31安徽预防医学杂志2005年1月20日第11卷第1期 Anhui J Prev M ed,Jan.20,2005,Vol11,No.1杂志.2000,23(2):79-80.[4] 端木宏谨.加强对耐药结核病的研究[J].中华结核和呼吸杂志.2000,23(2):69-70.[5] 赵红心.HI V/AIDS混合感染结核的特点和治疗[J].中国艾滋病性病.2003,9(6):396-397.[6] 张文康.在全国结核病防治工作电视电话会议上的讲话[J].中国防痨杂志.2001,23(2):72.[7] 屠德华.进一步贯彻和研究控制结核病的策略及措施[J].中华结核和呼吸杂志.1998;(2):67.[8] 黑龙江省结核病防治所.从黑龙江省20年结防工作的发展探讨防痨工作的可持续发展[J].中国防痨杂志.2001,23(1):54-55.[9] 王化金,周长山等.停止卡介苗复种后儿童青少年结核感染及发病的研究[J].中华结核和呼吸杂志.2001,23(2):81.[10] 端木宏谨,王黎霞.中国结核病控制的可持续发展问题的探讨[J].中国防痨杂志.1999,21(2):62-63.收稿日期:2004-07-12(上接29页)[2] 史九华,编译.SARS疫苗研制问题[J].国外医学 预防、诊断、治疗用生物制品分册,2003,26(5):193-195.[3] 钟南山,主编.传染性非典型肺炎(SAR S)诊疗方案[J].中华医学杂志,2003,83(19):1731-1752.[4] 陈悦青,等.SA RS-CoV基因组全序列特点及意义[J].国外医学 流行病学传染病学分册,2004,31(3):139-142.[5] Ken Yan Ching Chow,et al.M olecular A dvances in Se-ver e Acute Respiratory Sy ndrome-asso ciated Coron-av irus(SA RS-CoV)[J].Geno.,P rot.&Bio info,4(1):247-262.[6] Zhongming Zhao,et al.M oderate mutation rate in theSARS coronavirus g enome and its implicatio ns[J].BM CEvolutionary Bio logy,2003,4:1-9.[7] Jianhua Sui,et al.Potent neutralization of severe acuterespirato ry syndrome(SARS)co ronavir us by a humanmAb to S1protein t hat blo cks receptor association[J].PN AS,2004,101(8):2536-2541.[8] 寇志华,等.BAL B/C小鼠滴鼻免疫灭活SA RS病毒对全身性免疫的影响[J].中华微生物学和免疫学杂志,2004,24(5):409-411.[9] 熊盛,等.BAL B/C小鼠对不同佐剂SARS灭活疫苗的早期免疫反应[J].中国免疫学杂志,2004,20(6):417.[10] 董学员,等.SARS病毒S2基因的克隆、表达、纯化及其免疫学特性研究[J].细胞与分子免疫学杂志,2004,20(3):257-260.[11] 高健,等.关于研究非典疫苗的思考[J].药物生物技术,2003,10(4):261-268.[12] 庄一强,等.SAR S疫苗市场预测及风险点击[J].中国处方药,2003,12:35-40.[13] 董关木,王军志.SARS疫苗的研究进展[J].中国生物制品学杂志,2004,17(1):64-66.27.[14] Eliot M arshall and M ar tin Enserink.Caution U rg ed onSARS V accines[J].Science,2004,303:944-946.[15] 张荔子.我国和WHO着手建立SARS疫苗标准[N].健康报/2004年/03月/09日.[16] Fiona Fleck,Geneva.SA RS virus returns to China asscientists r ace to find effective vaccine[J].Bulletin ofthe World Health Organization,2004,82(2):152-153.[17] 何世文.SARS疫苗这样走上临床[Z].科技日报/2004年/02月/03日[18] 张晓丽,等.重组SARS冠状病毒M蛋白的表达、纯化及鉴定[J].生物化学与生物物理学报,2003,35(12):1140-1144.[19] 王雪飞.恒河猴成为SAR S疫苗研究 替身 [J].中国社区医师,2003,19(15):35.[20] 张扬清,等.SAR S病原体的检测及其在动物模型鉴定及疫苗评价中的应用[J].中国比较医学杂志,2004,14(2):65-70.[21] 霍霞.非典疫苗人体试验正在进行[N].北京科技报/2004年/06月/02日[22] Claudia Orellana.Phase I SARS vaccine trial in China.T he Lancet I nfectious Diseases,2004,4:388.[23] Wentao Gao,et al.Effects of a SARS-associated coro-navirus vaccine in monkeys[J].T he L ancet,2003,362:1895-1896.[24] Alex ander Bukreyev,et al.M ucosal immunisation ofAfrican g reen monkeys(Cer copithecus aethiops)w ithan attenuated parainfluenza virus ex pressing the SARScoronav irus spike protein for t he prev ention of SARS[J].T he Lancet,2004,363:2122-2137.[25] Zhi-yo ng Y ang,et al.A DNA vaccine induces SARScoronav irus neutralization and pr otective immunit y inmice[J].Natur e,2004,428:561-564.[26] Robert E.Jo hnston,Ph.D.A Candidate V accine for Se-vere Acute Respirato ry Syndrome[J].T he N ew Eng-land Journal of M edicine,2004,351(8):827-828.收稿日期:2004-09-1232 安徽预防医学杂志2005年1月20日第11卷第1期 Anhui J Prev M ed,Jan.20,2005,Vol11,No.1。