1.破坏园路基层混凝土： 5.5m*2m*0.1m=1.01 立方。中国黑（ 1cm 厚）： 5.5m*0.2m*2=2.02 立方。
2.移植树木： 2 株（ 10cm）。
3.移植灌木： 4 平方。
3.破坏草皮： 4 平方。 附件：①现场签证原始记录（附图，照片）
②现场工程量确认单
三、工程起止时间： 项目经理： 施工单位 (签章 )：
编号
第 页共 页
时间 内容：
分部分项 工程名称
由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园
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实用文档
路，造成已建好园路部分破坏。 破坏园路基层混凝土： 5.5m*2m*0.1m=1.01 立方；中国黑（ 1cm 厚）：5.5m*0.2m*2=2.02 立方；移植 10cm 树木 2 株； 破坏草皮 4 平方；移植灌木 4 平方。
国黑（ 1cm 厚）：5.5m*0.2m*2=2.02 立方；移植 10cm 树木 2 株；破坏草
皮 4 平方；移植灌木 4 平方。
请业主、监理审核确认。 监理审核： 建设单位审核：
经办人： 项目经理：
日期：
现场监理： 总监理工程师：
日期：
专业工程师： 项目负责人：
日期：
工程签证核价单
工程名称
润和酒店外道路绿化
施工单位负责人签名： 日 期：
甲方代表签名： 日 期：
监理工程师签名： 日 期：
现场工程量确认单
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实用文档
第 页共 页
工程名称
润和酒店外道路绿化
编号
时间 内容：
分部分项 工程名称
由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已
建好园路部分破坏。 破坏园路基层混凝土： 5.5m*2m*0.1m=1.01 立方；中
年月日
监理单位审核意见：
建设单位审核意见：
监理工程师： 签章： 年月日
附件二：
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专业工程师： 建设单位负责人：
签章： 年月日
建设单位： 施工单位：
现场签证原始记录
签证单编号 ：
实用文档
由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内 园 路 ，造成 已 建 好 园路 部分 破 坏。 破 坏 园 路基 层 混 凝 土： 5.5m*2m*0.1m=1.01 立方；中国黑（1cm 厚）：5.5m*0.2m*2=2.02 立方； 移植 10cm 树木 2 株；破坏草皮 4 平方；移植灌木 4 平方。
附件一：
施工单位：
现场签证单
编号：
实用文档
工程名称
道路绿化
工程类别
湿地绿化 合同编号
签证内容：（由施工单位填写） 一、签证理由：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网， 需通过道路边绿化带内园路， 造成已建好园路部分 破坏，并移植 10cm 树木 2 株，破坏草皮 4 平方，移植灌木 4 平方。
二、工程量：
监理审核： 建设单位审核：
经办人： 项目经理：
日期：
现场监理： 总监理工程师：
日期：
工程管理部（造价）审核人： 项目负责人： 日期：
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