感染部位和致病菌
• 腹腔感染？ • 腹部感染？ • 血流感染？ • 有没有三管等？
感染性休克的救治
救治原则：
改善组织灌注，纠正组织缺氧（充分 液体复苏）
阻断病因（尽早启动抗菌药治疗） 维护生命器官功能
目的：
使组织器官尽快得到足够氧合血的灌注
一、充分的液体复苏
补什么？ 晶体液
- 生理盐水：等渗，但含氯高 - 乳酸林格液：大量输注应注意对血乳酸的影响 - 醋酸林格液
胶体液 - 白蛋白、血浆 - 人工胶体：右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶 不良反应：凝血功能障碍、肾损伤
补多少？
➢ 严密监测下进行补液：前3小时晶体液 30ml/kg
- 临床监测： 心率、血压、尿量、肢体温度 和色泽、呼吸、意识状态
- 血流动力学监测：CVP，Swan-Ganz， PICCO
6小时血流动力学治疗的目标：
加
腔小， 内血内 脏管脏 、强缺
腺 分 泌
枢级 神部 经位 系兴
强
皮烈血
统奋
床
肤收
表
现
脉脉 搏压
呼烦 吸躁 加不 快安
微循环衰竭
休
克 晚
心输出量↓↓ DIC形成 组织、细胞形态 、功能严重受损
期
临 床 表 现
血压↓↓ 无法测出
肾功能衰竭
全身多部位出血 微血管病性溶血 性贫血
➢ 恢复组织灌注
— CVP 8-12mmHg — MAP≥ 65mmHg — UO ≥0.5ml/kg.h
➢ 纠正组织缺氧
— ScvO2≥ 70% — 乳酸降至基本正常
二、尽早使用抗菌药
抗感染治疗（1小时静脉抗菌药）
三、血管活性药物的应用
应用指征： —经充分液体复苏后仍存在低血压的病人
— 输液还未开始的严重低血压的病人 • 首选去甲肾上腺素 • 多巴胺（心率增快），存在去甲肾上腺素禁忌时可
• 心率快都需要用药减慢心率吗？
• 窦性心率增快常是机体在疾病状态下的代偿 反应 在休克的早期征象中，心率快是敏感指标。
常见的引起窦性心率增快的原因：
• 低血容量 • 低血压 • 低氧血症 • 心力衰竭 • 低钾血症 • 高热 • 甲亢 • 高肾上腺素能状态
✓ 尿量：反应肾脏灌注的敏感指标
• 正常人：1000-2000ml/24h • <400ml/24h 为少尿 • <100ml/24h 为无尿 • 正常尿量≥0.5 ml/Kg.h
以选择（如：绝对或相对性心动过缓）
四、纠正酸中毒、维持电解质平衡
休克时缺血缺氧导致代谢性酸中毒，影响心肌 收缩力和血管活性药的疗效。
根据酸中毒的程度补碱纠酸（PH >7.15） 钾、钠、氯
五、维护器官功能
• 呼吸衰竭：氧疗，必要时行呼吸机辅助呼吸 • 急性肾功能衰竭：纠正水、电解质、酸碱失衡，必
经验来源于不断重复的实践过程， 对于具体问题应具体分析， 以临床实际情况为最终判断标准！
谢谢聆听！
要时行血液净化治疗 • 保护脑功能：酌情使用脱水剂及糖皮质激素 • 预防应激性溃疡 • 预防深静脉血栓形成
小结
• 休克是急性循环血量不足而引起的临床综合症 - 血流动力学特征是组织低灌注 - 本质是组织细胞缺氧
• 心率增快、尿量减少、烦躁、呼吸频率增快是休克的 早期征象 • PCT越高、血小板越低提示严重感染可能 • 感染性休克救治原则：充分液体复苏、1小时内启动抗 菌药治疗、维护器官功能 • 动脉血乳酸水平可反应休克的严重性，乳酸清除率可 用于评估休克患者的预后
感染性休克的 早期识别与救治
重庆市中医院肝病科 国家中医药管理局重点专科
张长江
循环系统的功能
物质运输： - 营养物质 - 代谢产物 - O2和CO2
物质交换
器官维持正常灌注的条件
血容量充足 心泵功能正常 血管张力正常
休克的定义：
指各种病因导致急性循环血量不足而引起的临 床综合症 其特征是全身组织器官血液灌流急剧减少，细 胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过 程 是临床各科疾病严重阶段常见危重并发症，死 亡率高达40～80%
神志改变：
神志清醒，烦躁不安 呼吸频率增快 焦虑 激动
动脉血乳酸
- 反映组织缺氧的高度敏感的指标之一 - 低灌注程度和休克的严重性密切相关
• 动脉血乳酸正常值<2mmol/L • 血乳酸＞8 mmol/L，死亡率＞ 90%
- 单次的血乳酸测定有许多不足 • 某一时刻的血乳酸浓度只能说明此时机体的缺氧情况 • 肝肾功能不全患者的血乳酸水平会更高 • 乳酸增高可能是有其他原因所致 - 动态观察乳酸变化比单次的乳酸测定更为重要 • 存活者血乳酸值逐步降低到正常，而死亡者则持续升高 • 乳酸清除率比血乳酸浓度对评估预后更有价值
酚胺类激素作用于循环系统的代偿征象。
✓ 血压（BP)：反应循环功能的重要指标
• ＜ 90/60mmHg 休克（失代偿） • BP >90/60mmHg 没有休克？
• 休克代偿期 • 高血压患者，SBP较原基础值下降40mmHg以 上
血压下降在休克中变得最迟钝和不敏感。
✓ 心率：是反映循环功能的敏感指标
休克的本质： - 组织细胞缺氧
休克的结果 - 器官功能衰竭
休克的分期
休克Ⅰ期（休克代偿期） 脉搏细速 血压可降低、正常或甚至增高 尿量减少、烦躁
休克Ⅱ期（休克失代偿期） 血压进行性下降
休克Ⅲ期（休克难治期）
致休克的动因
休
交感-肾上腺髓质系统兴奋
克
早 期 临
心心
腹等缩
汗
中高
率收 加缩 快力
MSOF
脑严重缺氧
少尿、无尿
昏迷
感染性休克的定义
是指由各种病原体及其毒素引起的全身 循环障碍、血流动力学异常、组织灌注 不足、细胞缺血、缺氧、代谢紊乱，重 要脏器及多个脏器功能障碍综合征（使 用传染病学）。
是指由微生物及其 没有任何实验室检查能够明确休克的早期诊断。 ➢ 休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶
休克分类
病因分类：
- 失血、失液性休克 - 烧伤性休克 - 创伤性休克 - 心源性休克 - 感染性休克 - 过敏性休克 - 神经源性休克
休克的共同病理生理基础
失血 创伤 感染 过敏 神经源性 心脏源性
血容量 血管床容积 心输出量
有
效 循 环 血 量
组 织 灌 注
休克的血流动力学特征： - 低血压？ - 组织低灌注
PCT、血小板
PCT升高越高提示感染越重 血小板降低，提示感染越重
感染性休克的诊断
识别程序： • 想到
• 诊断 • 感染部位和可能的致病菌
想到
• 肝硬化、肝癌、肝衰竭等，老年人基础病多， 易发生休克 • 患者存在大量腹水、腹部感染体征不明显， 利尿剂使用假象，易忽略
诊断
• 烦躁不安 • 面色苍白、四肢冰冷多汗 • 心率加快 • 血压下降 • 尿少 • 呼吸频率加快 • PCT升高、血小板降低